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新聞 醫療、健康保險
日間留院173日 醫療險判賠
文/葉惠娟 | 2013.12.23 (新聞)

桃園一名曾姓婦人因患有妄想型精神分裂症,經醫師診斷後白天到日間病房療養,前後共173日。出院後曾姓婦人申請住院醫療保險金,但保險公司以不符住院條件為由拒賠,桃園地院日前判決,保險公司必須理賠住院醫療保險金86.5萬元,並加計10%利息,全案還可再上訴。

保險公司認為,契約上的住院,應指病患為診療、休養之需而居住於醫院,以醫院為生活起居,行寢坐臥的場所,並暫時以醫院為家者,精神科病患日間留院僅為白天滯留醫院接受療程,傍晚就會離開醫院,實際並無入住病房使用病床,與保險契約所定義的住院顯然不同。

法官認為,保險契約未明確定義住院僅指全日住院,而不包括日間住院、日間留院等,因此被保險人如果符合「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件,就屬保險契約上的住院。

此外,法官根據療養院診斷證明書、日間留院個案出勤簽到表,認定療養院安排的日間留院是住院的一種態樣。並指出,商業健康險與全民健保的保費計算基準不同,保險公司理賠時應作有利於被保險人的解釋,不能只是搬出健保署的標準作為拒賠的理由。

法官另根據保險契約指出,條款約定被保險人在醫院持續治療6小時以上,就可以請求住院保險金,而曾姓婦人日間留院出勤紀錄每天都有超過6小時,因此宣判保險公司敗訴,應給付曾姓婦人86.5萬元醫療保險金,並加計利息,全案還可提出上訴。




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