小霞因車禍造成身體多處挫傷，半年來都是到健保特約的中醫診所求診，看診次數達二十二次之多。小霞每次看診，除了一百元部分負擔外，偶爾也拿水煎藥方服用，每帖自費二百五十元。結果，二十二次看診下來，共拿了八帖藥方，加上一百元的部分負擔，共支付了四千二百元。但向保險公司申請給付時，保險公司只給付三千二百元，原因是保險公司認為部分診治內容不具「直接治療」效力，這樣的主張合理？ （困難指數：八十％）

根據業者統計，目前市面上各式各樣的醫療險中，以傷害醫療險理賠頻率最高，平均約為四十％，比一般醫療險平均理賠率為三十％，高出十個百分點，尤其特別的是，多半集中在中醫診療的申請案件。

不過，由於中醫與西醫的理賠風險係數不同，保險公司的理賠尺度及考量點也有不同。

醫療險爭議多

一般而言，醫療保險是以分攤被保險人的醫療負擔為主，當被保險人在保險有效期間因罹患疾病或遭受意外傷害，導致不能工作或發生醫療費用損失時，由保險公司依保險契約的內容給付保險金。

不過，在醫療險的理賠上常常發生下列的爭議：急診或門診但沒有住院的事實，卻要求給付住院保險金；到不合法令規定設立並開業登記的公、私立醫療機構接受治療；診療方式或過程不具「直接治療」效力等，這些情形通常申請理賠時都會產生問題。

中醫給付認定棘手

其中，爭議較多的是中醫門診的部分，其主要原因，歸納如下：

●除非被保險人所購買的保險為限額型意外傷害醫療險或早期含有傷害門診日額的傷害醫療險（目前已無此類商品），否則透過中醫診治是無法獲得理賠的。

●就醫單位為非法定醫療機構，如國術館、接骨所、民俗治療館等，這些機構的診治行為是不被壽險公司接受的。

●不具「直接治療」效果，屬於強身益氣，提高免疫力等類型的藥物，保險公司是不予給付的。

●中醫療程通常時間長，門診次數多，造成理賠率高出甚多，因此，保險公司針對部分中醫理賠案件進行列管，以期降低濫用保險的可能性，因而造成常常申請中醫理賠的保戶與保險公司的爭執。

事實上並非所有中醫的診療都無法獲得理賠，只是對於診療的認定，如果能在保單條款中規範得更明確，應該可以降低這方面的糾紛。