消費者方先生的問題：方先生在八十五年為女兒投保S公司的終身壽險並附加實支實付型醫療險。去（九十八）年九月方小妹因先天性高免疫球蛋白E症候群住院治療，獲得S公司病房費及醫療雜費的給付，同年十一月方小妹又因該疾病住院，S公司卻以兩次住院間隔不到九十天只能給付一次為由拒賠。今（九十九）年一月方小妹又因相同疾病住院，S公司仍然以同一理由駁回方先生的理賠申請。

「我女兒的病經常要住院治療，如果按照他們的規定，幾乎都落在九十天內，那根本就都賠不到了」方先生又氣又無奈的希望中心顧問能夠幫忙。

本中心顧問協助：不管是定額型或實支實付型醫療險，保單所提供的各個給付項目都設有額度或日數的上限規定，譬如「住院醫療日額」每次最高給付三百六十五天、「住院醫療雜費」每次最高六萬元，就是代表，在同一次住院期間醫療日額最多給付三百六十五天，而醫療雜費最多僅理賠六萬元，超過的部分就不予給付。

「同一次住院」適用同一個限額

醫療險除了設有日數與額度的上限外，條款還規定「被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」也就是說，如果被保險人出院後不到十四天又因同一傷病再次住院時，這兩次住院就要算是「同一次住院」，僅能適用同一個日數或額度的上限。

例如，甲因心臟病住院七天，在醫療雜費部分獲得五萬元理賠，過了八天後又因心臟病入住同一醫院十天，假設他所投保的醫療雜費限額是六萬元，那麼後面的這次住院最多就只能再申請一萬元的醫療雜費，因為前後兩次住院要被視為同一次，適用同一個限額辦理。

早期醫療險需間隔九十天才算另一次住院

早期的住院醫療險對「同一次住院」的間隔規定本來是九十天，八十七年示範條款公布後，為了要與全民健保的規定一致，才修改為十四天。至於示範條款公布實施後，舊保單的保戶是否一體適用，當時主管機關是要求各保險公司要通知保戶，讓保戶選擇是要沿用舊條款、舊費率，還是要換約改適用新條款、新費率，如果保戶當時沒有換約的話，保險契約就必須依照舊條款規定辦理。

方小妹保的是適用舊條款的醫療險保單

方先生為女兒投保的實支實付型醫療險，保險額度在醫療雜費部分是三萬元限額，而且是在八十五年示範條款公布前的舊保單，條款對同一次住院的規定是九十天，因此當方小妹繼去年九月住院獲得三萬元醫療雜費上限的給付後，在同年十一月又因同一疾病再次住院申請理賠時，S公司才會以間隔未超過九十天，視為「同一次住院」僅給付一次限額為由拒絕。

至於今年一月方小妹又因同一疾病住院，對於S公司再以同一理由拒絕，方先生認為去年十一月S公司並沒有給付任何一毛錢，因此兩次住院應該要從去年九月起算才對？不過，若從保單條款對同一次住院的規定來看，只要是兩次住院間隔未超過九十天就算是同一次住院，不論該次住院是否獲得保險理賠，因此嚴格來說，S公司的處理方式並沒有違反法令規定。

已有不少壽險公司採從新從優原則

不過，因為實務上已有不少壽險公司對舊保單的保戶採取「從新從優」的原則處理，也就是只要對被保險人有利的新規定，舊保戶便一體適用，當然也包括對同一次住院的間隔時間從九十天改為十四天。

雖然S公司解釋因為新舊保單費率計算基礎不同，所以理賠標準才會不同，但經過本中心顧問爭取後，最後S公司同意對於間隔九十天的標準，不以保戶實際住院的間隔計算，融通改以實際理賠的當次住院起算。以方小妹的情況來說，她分別在去年九月、十一月及今年一月住院，其中去年十一月因與九月間隔未超過九十天未獲理賠，但對於今年一月的再次住院，S公司不再以上次住院（即去年十一月）做為計算間隔期間的起點，而是改以去年九月提供理賠當次起算，因此方小妹今年一月住院便符合間隔超過九十天的標準，最後獲得S公司二萬八千多元的住院醫療雜費給付，而且S公司還表示往後也會採用這樣的標準處理。