一名癌末病患在死亡前的短暫時光，已完全喪失工作能力、生活需二十四小時照護時，這樣的狀態是否等同於保單約定的「失能」？這是一個兼具法律與人性溫度的問題。本案自地院、高院一路爭訟到最高法院，最終確定保險公司必須給付失能保險金。三審的判決，不僅是個案勝訴，更揭示了保險契約詮釋的新方向，凸顯司法對弱勢病患及家屬的保障。


從購買保單到癌症惡化
數年間的急速改變

故事主角秀娟（化名）於一○七年三月，向C壽險公司投保「殘廢照護終身健康保險」，主約保額一萬元，並加保B型附約，保額五十萬元。這份保單承諾，當被保險人因疾病或事故導致符合附表所列失能等級時，即可申請理賠。

然而，一年多後的一○八年十月，秀娟不幸罹患大腸癌，歷經手術與治療。一○九年八月，醫師診斷她終身無法從事粗重工作，只能做輕便工作，C公司依照「第七級失能」標準，先行給付二十萬元。但病情並未受控。進入一一○年八月後，癌細胞多處轉移，醫院診斷明確指出：患者「已完全喪失工作能力，且日常生活需二十四小時專人照護」。

家屬認為這已符合保單失能表中「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」的第二級失能標準，遂向保險公司提出理賠申請，總計金額三百七十餘萬元。然而，C公司在派員訪視與調閱病歷後，卻以「尚未符合症狀固定六個月後仍無改善」的條件為由拒賠。於是，爭議走向訴訟。

癌末惡化為死亡過程
法院認定尚未達到失能固定

案件首先來到彰化地方法院。C壽險公司主張，本件保單設計的保障內容是「失能」，而非「死亡」。癌末病況的惡化是通往死亡的自然過程，並非保單定義下「固定狀態的失能」。尤其患者於一一○年九月一日出具診斷書，僅十七日後即病逝，顯示病情仍屬「浮動狀態」，尚未達到條款所謂「症狀固定六個月後仍無改善」的要件。

地院法官接受了保險公司的說法，認為死亡與失能不能劃上等號，病況惡化至死亡的過程無法認定為「固定的遺存障害」。因此，判決原告敗訴。

高院強調有利解釋原則
癌末惡化屬「立即可判定」

家屬不服，提起上訴。臺灣高等法院臺中分院的法官重新檢視保單條款後，判斷方向出現逆轉。

首先，法官強調保險契約屬於定型化契約，若條款有疑義，依保險法規定必須作「有利於被保險人之解釋」。而該保單並未明確排除「死亡前短暫期間的失能狀態」，保險公司便不能藉此拒賠。

其次，法院認為癌末器官轉移已屬不可逆情形，患者確實需全天候照護，完全喪失工作能力。這種狀態應屬「立即可判定」的失能，而不必受限於「六個月症狀固定」的條件。

再者，醫師診斷、勞保局失能審定與金融消費評議中心的評議書，都一致認為患者已符合失能狀態。法院據此認為，保險公司拒賠違反契約精神。

因此，二審改判C壽險公司必須給付三七七萬五五一一元及利息給保戶家屬。

最高法院駁回上訴
被告理由僅爭事實不符法定要件

C公司仍不服二審判決，提出第三審上訴。但最高法院在一一四年五月裁定駁回，理由是：第三審僅能審查「是否違背法令」，然而C公司的上訴僅就事實認定與證據取捨提出異議，並未指出具體違反哪一條法律，未符合法律規定的上訴要件。

最高法院因此裁定「上訴不合法」，駁回案件，二審判決確定。家屬最終獲得保險金。

司法實務見解轉折
強調保險保障弱勢原則

過去法院在類似案件中，多傾向接受「死亡不同於失能」的說法。然而，此次高院與最高法院的處理，明顯強調保險社會功能與保障弱勢的原則。換言之，當條款模糊時，司法更傾向「以人為本」而非「以文為本」。

這也為保險公司帶來警訊：若契約條文設計未盡周延，司法將會以保戶利益為優先。這起爭議提醒保險公司：
一、契約條款應更加明確，避免模糊用語。
二、應正視「立即可判定」情形，在理賠作業中建立彈性與人性考量。
三、強化與醫師、專業評議機構的連結，確保認定標準更具公信力。
唯有如此，才能避免未來再度捲入漫長的訴訟，並維繫大眾對保險的信任。

失能定義非冰冷文字
保險應守護生命尊嚴價值

「失能」不應只是契約裡冰冷的條款，而是攸關病患生命尊嚴與家庭經濟的保障。案例中的秀娟雖在確診後僅存短暫時光，但那段需要全天候照護、完全喪失工作能力的日子，正是保險制度應該發揮功能的時候。

三審確定的判決，讓社會看見司法在保險與人性之間的平衡，也再次提醒保險業者，保險的存在價值，不僅在於精算表上的數字，更在於最脆弱時刻，能否真正伸出援手。

（最高法院一一四年度台上字第五四一號民事裁定）