文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2025.05.01 (月刊)

醫療費用連年上漲、健保資源日漸緊縮，已是全民有感的現實。隨著癌症治療技術日新月異、自費項目比例逐年升高，不少家庭在真正進入醫療現場時，才意識到自己的醫療保障，可能早已趕不上當前的高齡、高醫療費、高癌症風險的「新三高」態勢。

「新三高」時代，傳統醫療險是否仍足以因應挑戰？消費者對醫療險的期待與理解，是否存在認知落差？保障內容是否真的能補足現實醫療支出？此外，在保險科技及健康生態圈逐步轉型的趨勢下，商業醫療險的角色，又是否也該重新被定位？

65歲以上人口僅占20% 卻用掉超過46%健保資源

台灣正式進入超高齡社會。富邦人壽財務精算處資深副總經理黃國祥引述健保署統計指出，六十五歲以上高齡族群，雖然僅占總人口約五分之一，卻使用了超過四成的健保資源，可見醫療支出高度集中於高齡人口。在壽命延長、慢性病化與醫療技術持續演進的背景下，國人在年老階段所面臨的醫療財務壓力，正在快速加劇。

國泰人壽副總經理鄭紹鍇指出，根據該公司調查顯示，不到四成民眾自認「處於健康狀態」，卻有超過一半（五十．五％）坦言，目前缺乏足夠的財務準備以因應疾病開銷，醫療缺口高達一一二萬元，但理賠統計發現，若以醫療風險最高的六十歲以上保戶來看，每次住院平均自費金額高達九萬元，每人每年合計自費金額則達到十四萬元。由此可見，多數民眾在面對重大疾病或長期住院時，醫療財務防線極為脆弱，強化醫療保障已是超高齡社會的重要課題。

另一方面，儘管民眾對癌症險的接受度相當普及，但癌症風險的慢性病化，同樣為醫療財務帶來巨大壓力。以往癌症治療多數仰賴住院療程，但近年來標靶藥物、質子或重粒子等精準治療逐漸轉為門診型態，費用高昂，卻不易完全納入住院型保單的理賠範圍。對許多保戶而言，「保險在真正需要時，能賠多少、夠不夠」已成為更迫切的核心問題。

南山人壽分析，如果自費使用健保未給付的標靶藥物，一個月開銷動輒新台幣數十萬元，另外，同樣未納入健保給付的自體免疫細胞治療，多數醫院治療費用也超過新台幣百萬元，並非所有病患都能負擔。

醫療模式快速演變，民眾的保險保障卻不一定有跟上，「過去保單的設計多半以住院為核心，但現今許多癌症治療都不再需要住院，而逐步轉變為門診診療。」黃國祥直言，光是靠實支實付型醫療險，已經無法全面涵蓋當前新式療法的高額支出，同時提供門診及住院的高自負額型實支保單，才能更有效解決「不住院診療」的癌症醫療需求。

 

三大迷思 讓保障出現破口 理賠金額追不上實際開銷

在醫療費用不斷上升的背景下，不少民眾以為自己已備妥醫療保障，卻在真正面臨重大醫療支出時，才發現保障遠遠不足。黃國祥觀察，台灣民眾常見的三大迷思包括：一是「年輕不需要醫療險」，二是「醫療保險僅針對住院設計」，三是「應先為小孩買足保障」。

以醫療行為模式為例，傳統保單多以住院給付為主，但現代醫療早已邁入門診化、精準化階段。許多新型療法，如標靶藥物、質子治療與免疫療法等，已逐步轉向門診型態，精準醫療與高端療法越來越普遍，但多數治療不再需要住院，若保單只針對住院給付，就會產生保障斷層。在保費有限的情況下，不少家庭選擇優先為孩子投保醫療險，但忽略父母才是家庭經濟的主要支柱，掌握「先保大再保小」的原則。

鄭紹鍇也進一步補充，民眾在保障配置上的迷思，還包括「有保就好」、「有健保就夠」、「年紀大了買保險CP值低」。尤其第三點，他特別指出，部分中高齡族群因擔憂年齡過大、健康狀況下滑會導致投保困難或保費過高，乾脆不再規劃保障。但事實上，隨著台灣邁向超高齡社會，保險公司正積極推廣樂齡友善商品，例如採用彈性核保條件、搭配外溢保費折減或實物給付設計，讓中高齡族群「看得到，也保得到」。

從實際數據來看，保障與現實費用的落差更是明顯。根據富邦人壽癌症理賠資料，傳統療程型防癌險每件平均理賠金額為十四．七萬元，實支實付型為二○．三萬元，而重大傷病險則為五四．八萬元。然而，相較於標靶藥物、免疫療法每年動輒數十萬甚至破百萬的治療費用，就算保戶同時擁有多張保單，仍可能無法全面應對。

 

醫療險如何關鍵補位？ 三大實務策略解析

在醫療費用快速上升、醫療行為朝向門診化與精準化發展的當下，商業醫療保險面臨保障結構與產品設計的雙重挑戰。從消費者的角度出發，如何安排最貼近個人需求的保障？可歸納為以下三大策略。

【策略一】提升保障彈性，結合「一次給付」與「高自負額型實支」雙軌設計
傳統實支實付雖能應付部分實際支出，但對於高端療法與非住院型治療，往往出現給付限制。因此，壽險公司也逐步調整商品設計，透過設定高自負額以拉高理賠上限，以協助民眾對應醫療通膨所帶來的費用壓力。同時，也鼓勵保戶搭配一次給付型重大傷病險，強化現金流支持，減輕醫療財務負擔。

【策略二】導入「碎片化」補位概念，強化特定風險的專屬保障
隨著精準醫療與高價醫材不斷推陳出新，醫療支出不再集中於傳統的住院與手術階段，而是出現在治療週期中的多個斷點。鄭紹鍇觀察，台灣民眾在醫療過程中，最常見的高額自費支出類別，包括重大疾病（包含癌症）所需的新式療法，如重粒子治療、標靶治療與免疫療法，療程費用數十萬元以上，此外，心血管疾病治療需要的高階醫材，如塗藥支架、人工瓣膜、植入式心律調整器，若不是選用健保給付的基本款，自費至少上看數萬元，這還不包括疾病失能所需的長照支出，像是復健治療、相關輔具與照護器材，以及照護人力、機構或長照服務的開銷。

因此，近年來保險公司也開始針對特定治療場景設計專屬保障，例如癌症療程、標靶藥物、心血管支架等，藉此補強傳統保單難以涵蓋的風險，讓保障更貼近實際醫療行為。

【策略三】整合長照思維，延伸保障範圍至老後醫療風險管理
隨著台灣正式邁入超高齡社會，醫療與照顧的界線日益模糊，也讓商業保險的角色開始逐步擴展。除了傳統醫療險之外，也開始有壽險公司將「醫療保障＋長照保障」納入同一商品架構，透過設計具保費折減誘因的健康管理機制，鼓勵保戶預防性自我健康管理照護；同時，部分保單亦加入增額給付設計，以對應長期照護費用的通膨挑戰，協助保戶布局高齡階段的健康風險。

 

商業醫療險邁向轉型 三大發展路徑有譜？

另一方面，若從制度設計與保險業角色轉型的層面來看，未來醫療險的進化將不只是商品補強，更可能牽動整體商業醫療險的再定義。黃國祥認為，台灣未來的商業醫療險設計，有可能將朝三個方向進化。

首先是個人化與精準化。隨著健康數據蒐集技術與人工智慧應用日趨成熟，保險公司將能更精準掌握個人健康風險輪廓，據此提供差異化保費、客製化保障組合與預測式服務。南山人壽分析，隨著健康意識提升、醫療科技進步，確實有愈來愈多民眾會主動選擇具有健康促進概念的外溢保單。例如透過穿戴裝置監控健康指數，主動提示高風險族群適時補強保障，或提供預防性醫療建議，進一步提升參與感。

其次是數位整合與即時化服務。商業保險將從數位投保、智能理賠、健康管理一路延伸至遠距醫療諮詢，逐步打造「一站式」健康服務平台，並與第三方醫療體系協作，實現「保險＋醫療」的雙向連結。這不僅有助於保險公司降低營運成本與風險控管負擔，也讓保險從事後補償工具，進化為事前預防的健康管理角色。

第三則是創新支付與醫療協作模式。未來的商業保險將不再僅以理賠為主軸，而是更積極與醫療體系形成風險共擔的合作關係。黃國祥指出，未來保單設計可能涵蓋健康促進行為的獎勵、與指定醫療機構合作的理賠優化方案，或與長照服務串聯的整合型保障機制，朝向「預防醫學＋保險給付」的雙軌發展。類似美國 OBPM（Outcome-Based Payment Model）導向的支付模式，亦可能在台灣漸進成形，也就是以實際健康成果作為理賠依據，鼓勵醫療資源整合與服務品質提升。

整體來看，未來台灣商業醫療保險的角色，或許將不再僅限於填補健保不足，而是逐步承擔起促進預防醫療、優化醫療資源與守護民眾健康品質的多重功能。在醫療大通膨時代，保險業若能突破理賠框架、深化健康參與，將在整體醫療體系中扮演更加積極且關鍵的角色。