文/何楷平．鄭伃家 | 《現代保險》雜誌 | 2023.10.31 (新聞)

今（2023）年8月，一名癌友遭醫院以「避免被健保署核刪，拒絕健保身分住院」為由，導致無法以實支實付醫療險支付自費藥物，全國譁然。

在台灣，平均每人有3～4張醫療險，在健保總額給付放寬緩步、新科技療法推陳出新之下，民眾對商業醫療險的依賴程度，只會愈來愈深。

「買了商業醫療險，卻不一定理賠得到？而且未來還可能漲價？」是所有保戶最大的隱憂。

「收了保費，理賠金卻像無底洞，一直增加」更是所有保險公司最大的風險。

商業醫療險是一份契約，保費繳多少、什麼情況理賠、理賠金額多少……都是白紙黑字事先約定好、可預期的。然而，當醫療險損率節節飆升、保險公司漲保費蠢蠢欲動，為什麼，申請醫療險理賠，卻也變得愈來愈難？

癌症自費短期住院問題，恐怕只是商業醫療險的冰山一角：訴求「補位健保」的商業醫療險，還存在哪些潛在問題？

終身型、高預定利率保單
IFIRS17上路前夕的未爆彈？

隨著平均壽命愈來愈高，老年醫療費用支出壓力也隨之增加。由於定期醫療險大多只能保障到75歲，相較之下，可以保障終身的終身醫療險，似乎更具吸引力。

然而，終身醫療險最大的問題，就是「通膨風險」。若以每年2％通膨率來算，20年後物價上揚至1.485倍，若投保每日住院病房費1,000元的終身醫療險，20年後，日額保障只剩673元，相當於打6折。

目前光補健保升等差額的自費病房費用，每日少說近千元，還不包括自費醫材和藥費等，加上因為醫療科技進步，導致住院天數減少，僅提供日額給付的終身醫療險，已讓保戶醫療保障出現巨大缺口。

不只保戶要面臨通膨風險，保險公司也是。由於過去銷售的終身醫療險多屬高預定利率保單，當預定利率越高，保費就越便宜。因此，保險公司依照原本預估的利率計算的保費，往往無法反應長期間可能增加的風險因子，包括平均餘命延長、醫療科技進步等因素。

而這些問題，在保險公司接軌IFRS17後將更加明顯。因為依新制規定，保險公司必須依「現時」的市場變數、死亡率、理賠率及費用率等來檢視負債，過去銷售的長年期、終身型健康險等高利率保單，在現今的低利率環境下，每筆保費收入都是不斷在累積「利差損」，一旦接軌財報新制就需立刻認列虧損，這將大大影響壽險公司的獲利與淨值，導致保險公司未來必須透過鉅額增資維持營運。

「保費、給付」對價關係失衡
終身醫療險 未來將滅絕？

不同險種提供的保障內容不同，因而也影響保險公司的風險成本。

就以提供死亡保障的「終身壽險」與提供醫療給付的「終身醫療險」來比較。終身壽險因為保障的事故是「死亡」，保障事故定義清楚明確，保額也已事先約定，未來不論被保險人死因為何或物價如何波動，一旦死亡，保險公司就依當初約定的保額理賠，對保險公司來說成本容易控制。

但終身醫療險不同，保戶通常繳費10～20年享有終身醫療保障，對保險公司來說，給付項目雖是事先約定，但成本卻會隨著醫療環境而改變，譬如健保的支付制度導致住院天數縮短、醫療技術進步改變治療方式等，這些因為給付附在浮動因素（例如健保）導致的成本風險，將使得保險公司的經營風險愈來愈大。

換言之，目前來看，終身醫療險至少存在3大危機，首先是「保費難以匹配風險」，隨著保障期間延長，受到不確定因素影響愈來愈多，危險成本會變得更難預測，但事先約定的費率卻無法調整以應對風險。

此外，「累積性逆選擇」讓損失率難以控制，所謂累積性逆選擇，是指良質被保人可能中途解約退保，留下體況較差的被保人，導致保險公司損失率升高，面臨虧損風險；再加上「人口老化延伸風險」，保戶平均年齡增長，罹病率增加，加上醫療支出不斷上升，都會進一步推高保險成本。

 

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