今（2023）年第1季金融消費申訴案件統計出爐！金融消費評議中心日前公布最新數字，保險業一共收到8,847件申訴，其中以產險業7,405件最多、占比逾8成；然而，若進一步看理賠類申訴原因，今年申訴案件的申訴原因，和去年相比，變不一樣了！

據評議中心公布的資料來看，從案件數、理賠類申訴原因，可明顯看出與去年不同之處。隨著防疫險事件落幕，申訴情況也略為趨緩，去年第2季起產險業申訴案件開始飆升，第3季來到最高峰的20,737件，第4季也有高達15,806件，而今年第1季申訴案件明顯降低，為7,405件。

至於理賠類申訴原因，2022年主要分為三大類，包括理賠金額認定、承保範圍、遲延給付，大部分皆為防疫險相關爭議；而今年第1季的主要理賠申訴原因則是「因果關係認定」，占比逾4成。

什麼是「因果關係認定」？簡單來說，就是保險公司與保戶的理賠認知不一致，雙方需要再次就保單條款或事發過程，進一步釐清，或是由評議中心協助處理。

評議中心以一樁理賠爭議案例說明。

小如向一家保險公司投保強制險駕駛人傷害險及第三人責任險附加駕駛人傷害險，某日發生車禍造成左手骨折，送醫住院、接受手術治療，保險公司也給付相關保險金；不料，小如於住院期間不慎在浴室滑倒，導致再度骨折，醫生先以夾式副木固定治療，後因情況未好轉，3個月後再度住院並進行骨折復位手術。

然而，小如這次的住院費用卻遭到保險公司拒賠！保險公司認為，小如二次住院是在浴室碰撞所致，而非交通意外事故造成，因此依約無法理賠。

像這一類的事件就是所謂的因果關係認定爭議。為了避免遇到這類爭議，消費者投保時一定要仔細閱讀保單條款，有任何疑問一定問清楚，以免上演雙方認知落差的理賠爭議。

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