文/邱建文 | 《現代保險》雜誌 | 2022.09.01 (月刊)

走進大型醫院，七彎八拐的通道，看診的人穿梭如織，地下層的餐廳商店也是人聲雜沓，但儘管有醫療本業和業外餐飲的雙重營收，多數醫院仍掙扎於損益邊緣，也難怪對健保的滿意度民眾高達九二．三％，醫界卻只有三成，醫界多數認為癥結就在於健保的總額框架和點值攤扣，嚴重衝擊到醫院的財政收入，進而影響到醫護人員的優化，醫療設備也無法隨時更新，最終受到傷害的仍是廣大民眾。

健保改革已經擾嚷多年，新北市醫師公會於八月七日，以「健保永續面面觀」為題舉行醫療論壇，從健保的制度面、財務面與品質面，廣邀各界學者專家進行深入探討。當天的講者包括健保署署長李伯璋、亞東醫院院長邱冠明、新光醫院行政副院長洪子仁、陽明交大附設醫院副院長周穎政、逢甲大學財稅系教授謝啟瑞以及本刊創辦人黃秀玲教授。

新北市醫師公會舉行「健保永續面面觀」醫療論壇，新北市醫師公會理事長顏鴻順（右1）和與會的學者專家探討健保永續經營的問題，本刊創辦人黃秀玲教授（中）亦應邀出席。

藥費檢查費年年攀升 使用者付費可抑制浪費

首先，健保署署長李伯璋開宗明義提出健保的三大改革理念──「落實分級醫療、強調使用者付費、調整部分負擔」，藉「歷年醫療分項費用占率」分析，指出「藥費和檢查費占比持續上升、診療費和診察費占比持續下降」的明顯趨勢。

亞東紀念醫院院長邱冠明表示，「機器卻比醫術值錢，人的專業價值和團隊分工的協作價值，不應該被輕忽。」

李伯璋也特別說明，二○二一年藥品給付達二二四五億元，佔二八．九％；無部分負擔的檢查費也有九八五億元，占一二．七％，具體凸顯重複用藥和重複門診檢查的問題，「為抑制浪費醫療資源，必須提升民眾使用者付費的意識，調整有關藥品、檢查和急診的部分負擔。」

新光醫院行政副院長洪子仁也以「歷年醫療使用變化」補充，二○一七年就醫人數約九十萬，就醫次數一三○○萬次，醫療費用超過一四○億元。若以二○○○～二○一七年成長率來看，則人數變化不大，次數增加也不多，但費用成長卻以超過九五％的速度飆升，可見費用大幅成長才是總額上升的主要原因，因此提出「多用多付、少用少付、大病免付」的付費原則。

而根據分析，若調整部分負擔將可增加收入九九．九億元，而全國民眾每人只要減少一次看診，就可減省三七八億元（健保點數以一元換算）醫療費用，從健保體制和使用端雙管齊下，至少可解決部分的健保財務風險。

健保給付透明化 聰明選商業保險補位

除強調使用者付費之外，商業保險接軌也是討論重點。李伯璋希望透過「健保給付的透明化」，讓商業保險得以切入補位。

他首先就癌症希望基金會近期發布的「癌友自費調查報告」指出，高達七成五的癌友曾經自費治療，其中兩成癌友自費破百萬，且以標靶藥物為最大宗，可見癌症自費治療已成常態。

二○二一年癌藥費用總計約四○三億元，其中以標靶藥物占六成以上，而健保的癌藥已占所有藥費七九％，成長速度是各類藥費第一。目前健保收載癌症藥物共一百五十四種，對癌友來說，自費似乎意味藥效最新最貴最好，但李伯璋表示，「新興癌症醫療發展迅速，療效不確定性也高。」

另外，全國各醫院申報被暫列或不列入給付的自費醫材品項，七年內也從六百五十種暴增到將近三千種，這也是健保一大缺口，因此李伯璋提出聰明選擇商業保險的四大方向，包括實支實付型住院醫療險、癌症健康險，注意保單手術定義範圍和定期檢視保單（詳表一） 。

他並針對癌症治療特別說明，「由於癌症的第一線治療多採取傳統的化學治療，第二線才用標靶治療，但有的癌症若一開始使用標靶治療就能取得很好的療效。這時就需要補充商業癌症險，以免拖延而耽誤病情。」

「不過，商業保險的醫療給付也要透明化。」他指出二○二一年有七成民眾已有投保商業性人身保險，總保費收入約三兆元，其中健康保險保費收入四○七九億元，占一三．七％，但申請保險給付僅四○．八％，原因就在於民眾並不清楚承保範圍和理賠條件，而易造成理賠爭議。「若能透過專業保險從業人員協助瞭解給付項目和給付限額等，也有助於民眾與醫師討論醫療方式時，可即時充分掌握商業保險的權益，進而評估負擔能力，做出最妥適的醫療決策。」

新冠通訊診療的省思 到府醫療服務提升價值

「自費」除凸顯健保不足之外，亦可引為「民眾對健康需求、生活品質、生命價值有不同程度的追求。」

一項針對民眾自費醫療經驗的調查，針對「過去三年內，自己或家人有被醫護人員詢問要不要選擇自費醫療」的問卷，顯示八八％民眾有自費需求。

該調查進一步指出，四三．五％受訪者認為「健保給付最基本的治療就好」，新藥和新技術是提供更高的醫療品質，可由民眾買單或私人保險負擔；三六．二％認為「健保要給付高價項目」，一定金額以下由民眾自付；可見基本治療和高價項目，也是未來健保永續的討論重點。

邱冠明一向強調「價值」，認為健保改革不應侷限於內容的不足和重新分配，也不是把省錢視為最高價值，而是為民眾創造價值。

 尤其在新冠疫情衝擊之下，當台灣以居家服務和電話服務中心，安頓四百萬名確診者；當美國的通訊診療於二○二○年呈現百倍的爆發性成長，都讓人看到「遠距醫療和居家照護」的需求。

他強調，到醫院看診需要交通和時間等成本，因此居家照護並非以醫療機構為核心，而是「以人為本」，因此建議分級醫療分為二大區塊，「醫院的角色著重於急症、重症和罕見疾病，包含高階檢查和每日診療看護等；輕症則為居家或社區看診，可與專屬的照護團隊討論看診行程，並依治療需求而派遣醫、護、藥師或營養師到府醫療服務，包括檢查、診療與追蹤等。」

也因此，邱冠明建議，「量身訂做的居家照護採取自費醫療，是提供民眾選擇新的模式，而非納入健保。」

再者，因應新冠疫情的通訊診療，亦凸顯科技賦能的重要性，深信未來不斷進化的醫療科技、數位轉型和穿戴裝置等，將更提升以「價值」為導向醫療照護，有效整合資訊流、服務流、物流和金流，同時也會改變城鄉差距和醫療平權，包括離島偏鄉和弱勢族群的照顧。

「此外，醫療照護需求也會持續進化，以資／通訊科技、大數據與人工智慧、互聯網為主的科技將大幅度改變醫療模式，病人的自我照護意識和能力也會大幅增加。」他再次強調醫療賦能的價值，絕對是「服務來自需求，科技來自人性」。

新冠致死率的啟發 健康促進預防醫學成趨勢

COVID-19掃描出公共衛生與醫療體系的脆弱點，不僅引發通訊診療的省思，也帶來致死率的啟發。從台灣新增死亡新冠個案分類統計來看，男性和高齡者居多，而更重要的是慢性病史佔九九％，足見「屬於亞健康族群的慢性病才是控制醫療照護支出的關鍵」，而為避免亞健康演變為各種疾病，如何促進健康成為重要議題，也就是賦予健康的識能，強調預防勝於治療的預防醫學將是未來主流，而非著重後端的疾病治療。

然而，目前台灣每年花在公共衛生和預防醫學的資源只有四．四％，邱冠明提醒，「未來的個人的健康支出只會增加，並非藥費支出，而是更多比例在診斷、預防和穿戴裝置等。」

「預防醫學也會朝向個別化發展，唯有把握數位轉型，才能創造更有價值的服務過程。」他相信在國健署的有限資源下，加上鼓勵自費，才有機會得到更好的生活和價值。

COVID-19是危機也是省思，健保的永續議題必須鑒往知來，積極納入創新思維，邱冠明除提出「居家照護遠距醫療」、「預防醫學健康促進」之外，亦藉此「擴大費基開放自費」，而「商業保險醫療接軌」也都基於健保給付或未給付的高額醫療照護、自費市場的醫療項目等面向而加以分類，從而強調醫療的價值。

此外，他也提出長期照護，期許朝向「居家安老」的醫療照護，且認為長照不只要擴大費基、調整部分負擔和健保費率，亦須納入遺產稅等稅率改善方案。

而黃秀玲教授也特別提出商業保險有年齡和體況考量，隨著年邁體衰，被拒保的可能性就愈高，因此從長遠來看，仍需一套專為健保補位設計的制度。同時也藉復刻強制車險和美國的醫療保險交易所，提出獨到的見解。

健保結構盤根錯節，牽一髮動全身，但從創造價值來看，無論醫護人員從疾病治療到促進預防保健、主管機關制定數位醫療產品監管與資安法、保險機構採用多元創新的支付模式，儘管都是重重難關的考驗，但能預見更好的未來依然令人振奮。