長久以來，美國健康保險市場便因龐大的規模與成長潛力，成為全球健康保險專業人士的注目焦點。美國健康保險市場規模佔全球之首，二○○一年市場總金額達一．五兆美元，預計二○○七年將達到二兆美元的規模。然而，由於美國並不像台灣或日本、歐洲等國，有政府開辦的全民健保制度，而是多由民眾自行負擔己身的健康保險所需與責任，因此，為讓讀者對美國健康保險制度有進一步認識，本文特別針對此課題進行闡述。

發展過程

傳統上，美國民眾的基本健康險保障，主要來自公辦的Medicaid、Medicare提供的有限保障，或由商業保險公司與有財力的雇主提供。一九九○年代初期以前，健康險都是以看病後再檢具收據向保險公司申請補償（fee-for-service）的傳統方式提供保障，但此法卻也因而造成醫師為了圖利而進行不必要的昂貴診療，導致健康險費率每年以十％以上的調幅攀升。因此，為求節省不必要的醫療與健保成本浪費，便發展出控管照護（Managed Care）概念。今天，商業健康保險主要便由控管照護組織（Managed Care Organizations,MCOs）與健康維護組織（Health Maintenance Organizations,HMOs）所提供。未包括在上述計畫之內的非被保人，則必須自付所有的醫藥與診療費用。

何謂Medicaid？

Medicaid（醫療救助保險）是聯邦政府與州政府合辦的健康險計畫，救助對象主要為無法負擔商業健康險的低收入者，雖然一開始是由政府設立，但各州的組織如今各異，且由州與地方政府依聯邦準則各自經營。醫療費用由聯邦、州與地方稅收基金支付，有時也需病患自負部分負擔。二○○一年美國Medicaid提供的健康險與長期看護保障受惠對象約有四千二百萬人，而該計畫對控管照護的依賴程度也日漸加深。

Medicare是什麼？

Medicare（醫療照護保險）成立於一九六五年，屬聯邦健康險計畫，在美國健康險制度中扮演著重要角色，計畫內容放諸全國皆同。其費用由被保人醵金的信託基金支出，只要符合條件，不論收入狀況、病史甚或同時享有Medicaid與Medicare，皆可獲得給付。但此計畫提供的是基本保障，要獲得更周全的保障，則必須加保其他商業健康險業者提供的計畫。然而已有健康險業者表示這種計畫是赤字經營，並已退出與Medicare配對銷售的市場。Medicare被保人約有四千萬人，且有七十六％的受益人年齡介於六十五至八十四歲之間。

HMO的伊始

HMO肇始於一九四五年成立於加州的Kaiser Permanente，當時是為提供Kaiser員工廉價的健康險而設立。HMO可形容為提供成員就醫保障的團體保險，所指團體包括企業雇主、保險公司、政府單位與其他團體，保費則按月支付，其運作除需符合聯邦HMO法的規定外，各州也各設有相關規章。HMO組織會按被保險人每人固定金額，或以約定的補償率方式，付款給簽約的醫生、醫院與相關專業人士等健康照顧提供者，所以被保險人須在HMO簽約合作的醫療院所就醫，也須先經過HMO運作計畫的核可。HMO也可能將特定給付範圍外包給其他健康險提供者或組織，只是相關程序、提供保障者與可享保障多所受限，所以可說是最嚴謹的控管照護形式。

「Managed Care」何意？

Managed Care（控管照護）包括許多不同的組織，泛指將醫療院所、醫護人員及其他提供醫療與保險提供者組織起來，以提昇健康醫療的品質與成本效益的活動。此系統乃商業保險業者為因應九○年代醫療費攀升而廣為採用的成本控制制度，被保人數約有二億人（與Medicaid和Medicare被保人可能重複。而完全沒有公營或民營健康險保障，故須自負醫療費用或根本無力看病的人數，約有四千萬人）其中更以每名被保險人採定額給付的HMO最廣獲採行，對於醫療資源浪費的預防，與醫療成本的降低，發揮了很好的功效。不過，醫療品質漸差與看病自由被剝奪（只能到簽約醫院，且須經轉診才能「看」到較權威醫師等），則是HMO為人詬病之處。

展望與挑戰

Medicaid與Medicare向來被用做政治焦點，最近布希總統也在國情咨文中發表他的提案，希望未來十年能提撥四千億美元經費，改善Medicare計畫，只是能否實現，還屬未知。但可以確定的是，健康險支出已創下佔國內生產毛額十四％的新高，大企業主撤縮福利並要求員工自負較高保費，小企業主甚至完全不提供相關福利，提供健康險保障福利的中小企業雇主比例，二○○二年已降至六十一％……面對日益升高的醫療費用，民眾對Medicaid與Medicare的品質要求提高在所難免；HMO與MCO等民營健康險計畫，因須針對民眾需求與預算量身打造，也勢必承受更大壓力，所以美國健康險制度面對的，恐怕是一條崎嶇難行的慢漫長路。

《資料來源︰www.currentdrug-dicscovery.com , 3/14/2003》