小美在今年一月向保險公司投保醫療保險，四月時，因膀胱結石開刀；出院後，小美檢具相關證明文件，向保險公司提出理賠申請，卻遭到拒賠。保險公司的理由是，保戶病歷上的「主訴症狀」記載著「尿流量減少約半年」，顯見其病症投保當時就已存在，因此「歉難理賠」。

八十四年就向保險公司投保醫療保險的阿芬，也在今年四月前往醫院接受右耳耳骨膜開刀。只是讓阿芬不解的是，先前她左耳也曾動過相同的手術，曾經申請理賠獲准，但這次她同樣提出的保險金給付申請，保險公司經過調查，卻以「保戶病歷上註明相關耳疾『應有十年了』，乃帶病投保」為由，拒予理賠。阿芬想要知道，投保之前並沒有因為相關耳疾求過醫的她，是不是有爭取保險金的機會。

投保時已存在的疾病不賠

類似上述兩案的事件，在保險實務上十分常見。一般保戶在投保前填寫要保書時，保險公司都會要求保戶在告知書及聲明事項中，明確勾答被保險人在「過去兩個月」、「過去一年」、「過去二年」及「過去五年」之內，分別就是否曾因健康檢查異常情形而被建議接受其他檢查或治療？是否曾因患有特定疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？以及「現在是否仍患有……疾病」……，以便做為保險公司決定承保與否、承保條件及承保費率的依據。

在保戶投保時，保險法第六十四條，便對保戶課以誠實告知的責任。法條裡明定，倘若保戶在投保時有「故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明」的狀況，保險公司在知道有解除原因後一個月內，及訂約二年內，是可以「解除契約」的。另外，保險法第一百二十七條則規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額的責任。

病歷主訴就算既往症？

因此，上述兩個案例無法申請到理賠，原因都在保險公司主張被保險人在投保當時，便已患該有疾病，也就是所謂的「既往症」。

只是，保險公司光憑病歷資料的主訴症狀，認定保戶是帶病投保，並做為拒賠的依據，理由似乎不夠充分。以一般就診經驗而言，醫生在問診時詢問的問題，病人多半傾向「被引導式」地說出「症狀好像多久了」或「好像有ｘｘ的情形」。這樣的記錄是否夠嚴謹或夠正確，十分值得商榷。然而，保險公司卻以這樣的主訴症狀，斷定保戶的疾病在投保前就已存在，在認知上不覺或不知自己有病的保戶，當然無法接受。何況，以台灣的醫病慣例，病人從醫生口中得知的病情，與真正記錄在病歷上的，可能有極大的差距。

事故間的因果關係是關鍵

不過，小美與阿芬也必須認清一個事實，就是不管投保之前有沒有看過醫生，或知不知道自己的病情，只要疾病在投保前已確實存在，且未來發生的保險事故與固有病症間有十分明確關連時，保險公司以既往症為不賠的主張，是站得住腳的。

但是，保險公司如果僅依據被保險人對醫生所陳述的感覺症狀等病歷主訴，就判定被保險人是帶病投保，而不予理賠，則不僅保戶不服，保險公司的作法恐怕也有失草率。