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新聞 人壽保險
沒看過醫生也叫既往症?
文/吳秋蓉 | 2003.09.01 (月刊)

小美在今年一月向保險公司投保醫療保險,四月時,因膀胱結石開刀;出院後,小美檢具相關證明文件,向保險公司提出理賠申請,卻遭到拒賠。保險公司的理由是,保戶病歷上的「主訴症狀」記載著「尿流量減少約半年」,顯見其病症投保當時就已存在,因此「歉難理賠」。

八十四年就向保險公司投保醫療保險的阿芬,也在今年四月前往醫院接受右耳耳骨膜開刀。只是讓阿芬不解的是,先前她左耳也曾動過相同的手術,曾經申請理賠獲准,但這次她同樣提出的保險金給付申請,保險公司經過調查,卻以「保戶病歷上註明相關耳疾『應有十年了』,乃帶病投保」為由,拒予理賠。阿芬想要知道,投保之前並沒有因為相關耳疾求過醫的她,是不是有爭取保險金的機會。

投保時已存在的疾病不賠

類似上述兩案的事件,在保險實務上十分常見。一般保戶在投保前填寫要保書時,保險公司都會要求保戶在告知書及聲明事項中,明確勾答被保險人在「過去兩個月」、「過去一年」、「過去二年」及「過去五年」之內,分別就是否曾因健康檢查異常情形而被建議接受其他檢查或治療?是否曾因患有特定疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?以及「現在是否仍患有……疾病」……,以便做為保險公司決定承保與否、承保條件及承保費率的依據。

在保戶投保時,保險法第六十四條,便對保戶課以誠實告知的責任。法條裡明定,倘若保戶在投保時有「故意隱匿,或因過失遺漏,或為不實之說明」的狀況,保險公司在知道有解除原因後一個月內,及訂約二年內,是可以「解除契約」的。另外,保險法第一百二十七條則規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額的責任。

病歷主訴就算既往症?

因此,上述兩個案例無法申請到理賠,原因都在保險公司主張被保險人在投保當時,便已患該有疾病,也就是所謂的「既往症」。

只是,保險公司光憑病歷資料的主訴症狀,認定保戶是帶病投保,並做為拒賠的依據,理由似乎不夠充分。以一般就診經驗而言,醫生在問診時詢問的問題,病人多半傾向「被引導式」地說出「症狀好像多久了」或「好像有xx的情形」。這樣的記錄是否夠嚴謹或夠正確,十分值得商榷。然而,保險公司卻以這樣的主訴症狀,斷定保戶的疾病在投保前就已存在,在認知上不覺或不知自己有病的保戶,當然無法接受。何況,以台灣的醫病慣例,病人從醫生口中得知的病情,與真正記錄在病歷上的,可能有極大的差距。

事故間的因果關係是關鍵

不過,小美與阿芬也必須認清一個事實,就是不管投保之前有沒有看過醫生,或知不知道自己的病情,只要疾病在投保前已確實存在,且未來發生的保險事故與固有病症間有十分明確關連時,保險公司以既往症為不賠的主張,是站得住腳的。

但是,保險公司如果僅依據被保險人對醫生所陳述的感覺症狀等病歷主訴,就判定被保險人是帶病投保,而不予理賠,則不僅保戶不服,保險公司的作法恐怕也有失草率。

 

 

 

 




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