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新聞 財經時勢
差一天代價94.8萬元 保單條款輕忽不得!
文/編輯部 | 《現代保險》雜誌 | 2020.11.03 (新聞)

一般民眾在購買保險時,關心的重點多擺在保單能提供哪些保障上,對於密密麻麻煩人的保單條款,多數業務員不是跳過就僅是簡單說明,而拿到條款後會仔細研讀的保戶更是屈指可數。不過,保險畢竟是一份契約,雙方權利義務的規範都寫在條款上,保戶千萬不要輕忽。

張媽媽(化名)多年前替兒子投保A公司日額2,000元的住院終身醫療險,某日兒子因意外導致頭部嚴重挫傷併顱骨骨折,共住院治療了600多天之後身亡。被保險人住院600多天,但A公司的日額保險金卻僅給付365天,對於超過365天之後的住院(共252日)部分,卻以因屬「同一次住院」的規定拒絕理賠,張媽媽不服申請評議遭駁回,告上法院也敗訴,到底原因出在哪裡?

原來,住院醫療險保單條款對於住院日數都設有給付上限的規定,從365天、180天、120天到90天都有,並規定若因同一疾病入住同一醫院多次時,只要該次出院日與再入院日未超過14日,就要跟前一次住院算是同一次住院,受最高給付日數的限制。換句話說,如果發生多次住院,必須出院後間隔14日再入院,該次住院才可被視為另一次住院,再啟動一個給付的限額。

張媽媽所保的終身醫療險同一次住院給付上限是365天,而兒子從事故發生日住院到107年11月2日已滿365天,在獲知有給付上限規定後,張媽媽便於107年12月20日辦理出院將兒子轉入看護中心,108年1月3日才又入院,張媽媽心想從12月20日出院當天起算,到年底共12天,加上隔年的1日與2日已滿14天,所以1月3日入院就應算是另一次住院,但A公司卻認為12月20日當天不應計入,保戶從出院到又入院並未間隔14天,依規定該次住院與前一次住院要算是同一次住院,因此最多僅能給付365天。

到底期間的計算要如何算才正確?

對此法官認為,既然期間的計算在保險契約與保險法都沒有特別規定,就應適用民法。而依民法第120條第2項「始日不算入」、第121條第1項「末日為期間之終止」的規定,12月20日當天不算,而從12月21日到隔年1月3日應為14天,所以被保險人是出院後14日內再入院,依條款規定是屬於同一次住院,因此法官認為A公司拒絕給付超過365天的部分有理,最後判保戶敗訴。

事實上,保險契約中還有不少關於期間的規定,包括契撤期、審閱期、等待期、寬限期、復效期,還有各種通知義務的期限、請求權行使的期限等,每一種期間起迄日的計算,都關係著自身權益,保戶應該好好留意,否則像本案的張媽媽,沒有完全弄清楚情況下,依自己的習慣或想法算日數,因差一天就損失252日94.8萬元(日額2,000元,超過30日給付4,000元)的住院醫療保險金,真的會懊悔莫及。

 

 

 

 

 




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