保戶買了醫療險商品，是否真能在需要時獲得及時且足夠的保障，保險公司設計的保單內容，能否切合民眾實際的醫療需求？為減少醫療險理賠爭議，讓保險發揮最大「保障」功能，本文特別採訪3位專科醫師，請他們分別以實務臨床經驗，分析目前常見的保險理賠糾紛，並提出對保單內容的建議，供壽險業者參考。

不同病症，給付標準不應一視同仁

「保險公司只憑醫療診斷書，不論病症輕重都一視同仁給予相同給付，顯然存在著很大的問題。」台北醫學大學附設醫院癌症治療中心執行長邱仲峰一語道出目前國內醫療險保單設計的缺失及不公平。

以癌症來說，邱仲峰舉乳癌和肝癌為例表示，乳癌因治癒率普遍較高，在相同投保條件下，乳癌患者享有的保險給付期間較長，而肝癌病症一般則較嚴重，假設患者在2年內死亡，可享有的保險權益的時間相對少了許多。邱仲峰說，「這種一概而論的給付標準，對肝癌患者來說就不公平。」

邱仲峰建議，保險公司應針對不同癌症，或同一癌症、不同期數設計合適的給付標準，其中尺度分寸拿捏可參酌專業醫師意見，共同集思廣益、設計出符合實際需求的保險商品。

一定要住院才理賠，合理嗎？

此外，邱仲峰認為，以日額型醫療險為例，這種依住院天數多寡，每天給付同樣金額的設計，也值得商榷，因為有些病患實際上並不需要住院，但為了領取保險金，卻想盡辦法要住院，不僅浪費醫療資源，也讓醫師疲於奔命，連帶影響到重症病患的就醫權益。

要防止這種醫療資源分配不公的情形，邱仲峰建議，可從兩方面著手。首先是保險公司可聘請醫師擔任行政職主管，以其專業知識提供意見給保險公司，規劃出符合實際需求的保單內容，讓民眾買的保險可保在刀口上。

此外，邱仲峰也建議保險公司可成立類似醫界的「醫學會」組織，成員由各家保險公司推出代表組成，定期舉行討論會，以加強各家保險公司之間的溝通與互動。

前胎剖腹生產後胎自然生，可行嗎？

另外，保戶在懷孕或分娩過程中所產生的醫療費用，也是常見的醫療險理賠糾紛。沈煥昌婦產專科診所院長沈煥昌就舉「前胎剖腹產」為例表示，保險公司在理賠上往往會有強人所難的要求。他說，第一胎若難產開刀，醫師大多會主張第二胎也應剖腹產，因為第二胎若採自然產，容易使得子宮在第一胎剖腹時留下的傷口破裂，可能導致母體與胎兒遭受危險，但往往保險公司認為無論前胎是剖腹產或自然產，保戶都應先嚐試自然產後，若真有問題才能考慮剖腹產，因此如果保戶第2胎直接剖腹產，就可能會發生被保險公司拒賠的情況。

至於剖腹產申請理賠時，通常保險公司會要求必須同時出具超音波照片、產程證明及胎心音紀錄等文件，否則不賠；對此，沈煥昌直指，因為並非每位剖腹產的產婦都有上述這3項證明，例如，因胎位不正進行剖腹產，保險公司還來要求產程紀錄，「極為不合理」，不同的情形能提供的證明文件本來就不同。

沈煥昌強調，保險公司在保單設計上應納入專業醫師意見，同時做到核保從嚴、理賠從實，才能讓保險公司與保戶達到雙贏。

針對前胎剖腹產引發的爭議，遠雄人壽理賠部經理李俐圜指出，依現行「住院醫療險示範條款」，保險公司已將懷孕、流產或分娩有關的特定疾病，列入理賠範圍內，理賠標準其實已放得很寬鬆，除非是保險公司特別針對婦產科規劃特定保單，全面作考量；不過，李俐圜也表示，什麼都理賠的保單，相對地成本也會反映在保險費上。

重大疾病保單定義應明確

不同病症，理賠爭議各有不同。除了癌症、剖腹產的問題外，彰化基督教醫院心臟血管內科專任醫師馮致中就舉重大疾病之一的心肌梗塞為例，他表示若投保人要請領心肌梗塞重大疾病保險金，保險公司要求必須證明「同時」具備胸痛症狀、心電圖的異常變化及心肌脢異常增高等3項相關資料，缺一不可，否則保險公司就會拒賠。

馮致中表示，在一般情況下，病患的確會表現出典型的胸痛症狀，但一些重症病患在發現時可能已經死亡，醫師根本無法判斷其生前的疼痛症狀。「這種要求在投保人因心肌梗塞病發而猝死的情形下，仍需提供心電圖、心肌脢等資料，方能請領保險給付，對投保人而言過於嚴苛。」馮致中說。

馮致中認為，保險既是提供保障，就需符合投保人的期待。他建議，保險公司在保單條款的解釋定義應明確，不應由保險公司制訂這些類似急性心肌梗塞的標準，若醫師確診病患為心肌梗塞，保險公司就應理賠。

除了保險的理賠爭議外，鑑於目前健保醫療不給付的項目越來越多，日後民眾須自費的醫療支出將越來越高，站在保障被保險人的立場，馮致中建議保險公司應增加自費給付項目，讓消費大眾可靠自己的能力購買商業保險。

對於上述馮致中所提出看法，李俐圜建議，醫師可將個人意見透過醫師公會反應給壽險公會，以進行討論，有助於保險公司日後保單規劃更臻完善。

以專業創造雙贏

醫師和保險公司各有立場，醫師站在保戶的需求設想，而保險公司有其經營的考量，如何取得中間的平衡，真正做到保險公司與保戶雙贏局面？

總結來說，若能建立一套有效的溝通機制，經常互相溝通或交換意見，除了可釐清醫師對保險公司的疑慮外，也能有效避免層出不窮的理賠爭議；同時，結合雙方的專業知識，不斷改進商品缺點，才能規劃出符合民眾需求的保單，如此一來就能達到面面俱到的保障效果，對保戶而言也是一項福音。