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新聞 市場動態
傷害險職業等級認定 常惹爭議
文/李俐圜(保險公司理賠部主管) | 2005.04.01 (月刊)

傷害保險與人壽保險性質不同,保險費率釐定的考量因素也不一樣。人壽保險是被保險人發生死亡或全殘事故時,保險公司依約給付保險金,因此,對於被保險人生理、心理、年齡及職業……等影響死亡率高低的相關事項,皆須予以評估。而傷害保險則是當被保險人發生非由疾病所引起的外來突發事故,導致死亡或殘廢時,保險公司依約理賠。

所以傷害保險著重的是,突然導致保險事故發生的不確定性環境因素,其中職業或職務內容就是關鍵。因為可能導致死亡、殘廢或傷害的危險程度,往往隨著保戶身處的活動環境而有所差異。例如,機關團體或公司行號的內勤人員,他們經常置身的辦公職場或作業環境,多在室內,因此發生意外事故的機會,當然遠低於建築公司的模板工,也不同於計程車司機。如果上述三種職業的人員向保險公司投保意外傷害險的保費都一樣,對工作處所危險程度低的內勤人員來說,顯然不公平,因此,傷害險便依職業危險性高低擬訂費率。

依職業 保費差距高達4.5倍

大體而言,依目前壽險業承保的6大職業類別來看,保費高低差距就可能高達4.5倍之多。這其間的差異在於某些工作環境會產生某種程度的危險,例如:建築工地、有毒氣的環境、自動化重機械工廠、塵埃或污染環境、森林業、漁業、石棉業等。而某些職業則是會有引發道德風險的問題,會使被保險人陷於暴力、藥癮、性病的危險之中,例如:在銷售含有酒精成分飲品的處所工作(酒廊、酒吧、餐廳、賓館等)、保全業、按摩業或理容業等。

因此,在傷害險核保作業上,便將職業按危險程度區分為6大類,第1類是危險性最小的內勤職業,危險性最高是第6類,如消防隊隊員、橄欖球球員等,若依目前主管機關公布的「職業分類費率表」,第6類職業的費率是第1類的4.5倍。如果職業危險性極高的如特技演員、爆破工、火藥炮竹製造員等,則屬拒絕承保類。

職業變更未通知 理賠金將被打折

為實際反應被保險人的職業危險狀況,傷害保險單示範條款訂定「職業或職務變更的通知義務」,規定被保險人變更其職業或職務時,應即時以書面通知保險公司。被保險人所變更的職業或職務,依照保險公司職業分類,其危險性增加卻未依約定通知而發生保險事故者,保險公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付。如果所變更的職業或職務在保險公司拒保範圍內,概不負給付保險金責任。

保險公司憑事發的狀況認定 有問題?

就小林的案子來說,保險公司查證後認為被保險人死亡時,身著漁塭操作服,身旁散落各項漁具,應為在漁塭親自作業的工作者,屬於「傷害險職業類別」的第3類,而非投保時所記載的第1類「非親自作業的漁塭經營者」,而這兩類職業間的保險費率比為1.5倍,換算成保險金額(900萬元÷1.5)的比率,即是600萬元。

然而,保險公司初步推論的方向是否正確?令人存疑。試想一個漁塭老板在夜晚親自下水,所為何來?是否平時皆如此辛苦?事發時,養殖工人為何不在現場?更離奇的是,只是漁塭出租人的小林,為何也穿著工作服下水?有其必要嗎?就算小林事發當晚下水確屬從事漁塭工作,就當然符合保險契約中比率理賠的條件嗎?

實際上,保單條款中所謂「職業」或「職務」是指實際所從事的工作及內容,已排除偶發的因素,因此,即使確認小林於事發時是在漁塭中工作,只要日常的正式職業或職務沒有改變,僅是臨時幫忙或示範性質,基於危險增加不但須具有重要性或顯著性,還須具備「持續性」的要件來看,上述偶然發生的事實背景,並不足以結構性的動搖保險公司風險評估的基礎,當然保險公司就不應該採行比率理賠。

日常的正式職務應是認定依據

因此,保險公司必須確認傷害保險所承保的危險,不但是「危險『顯著』增加」且「危險『持續』增加」,始得主張比率折算保險金的給付。換句話說,保險公司不得僅以查獲被保險人於事發時從事危險程度較高的工作,就加以主張,尚須確認被保險人係以危險程度較高的工作為日常的正式職業或職務時,才能正確地援引「傷害保險單示範條款」第12條的規定,比率減額理賠。

 

 

 

 




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