吳女在2007年5月14日以自己當要保人與被保險人跟保險公司買了一張終身醫療險附約，日額2千元。2014年5月13日～2015年8月14日，吳女因患思覺失調症「日間住院」292.5天，每天早上9點到下午3點半須在醫院接受4堂課的復健治療。吳女出院後向保險公司申請醫療理賠，保險公司在2天後收到文件卻拒絕付款，吳女便於2017年7月10日對保險公司提告，要求保險公司給付102萬元醫療理賠，保險公司被判敗訴，必須理賠。

保險公司不服，認為吳女是裝病詐領保險金，於是原本對保險公司提告的吳女，這回變成了被告。

保險公司認為，醫療險條款上講的「住院」是指被保險人經醫師診斷有病需要住院、正式辦理住院並確實在醫院接受治療，儘管醫院的診斷說明書上說吳女因思覺失調症入住日間病房接受治療，但她又沒有真的「住」醫院，只是每天來醫院報到而已，應該只能當做是門診治療的延伸，不符合「住院」的定義。

再說，她在2014年5月13日～2015年8月14日的日間住院期間，有好幾天都遲到早退，即使當她是住院，她也沒有住滿292.5天，算一算，頂多也只能算286天。況且，是吳女自己說要住院，又不是醫師要她住院，分明是她刻意裝病，要詐領保險金。

醫院提供的事證指出，吳女因得了思覺失調症到醫院精神科就醫，於2014年5月13日～2015年8月14日在日間病房住院，每周一到周五早上九點到下午三點半在醫院接受復健課程。

精神病患的臨床治療分為「全日住院」與「日間住院」，「全日住院」是為了處理急性精神病症，或有傷害自己或他人危險的病人，以藥物治療為主；而「日間住院」通常是處理慢性精神病症或社會職業缺損的精神復健，治療的方式多採社會心理治療與職能治療。此外，「全日住院」的成本很高，且若長期全日住院，可能讓病人跟社會脫節，「日間住院」能讓患者兼顧治療跟社會、家庭的需求，所以病情穩定的患者，就會以「日間住院」為優先選擇。

吳女的病情雖然比較穩定，但有時也會惡化，而且為了吳女能早日回歸社會，訓練病人每天自己來醫院報到，也是重要的復健治療。

法院認為，雖然保險公司認為日間住院不算住院，但是醫療險附約上說，所謂「住院」是指被保險人「因為疾病或傷害」「經醫師診斷必須入住醫院」「正式辦理住院」而且「確實在醫院接受治療」，吳女的確都有符合這幾點要項，就已經合乎附約上所謂「住院」的定義。

而保單條款中並沒說住院一定是要「全日住院」，且本於《保險法》第54條第2項約定，若保單條款有疑義時，應做有利於被保險人的解釋。

關於住院天數的部分，吳女的確有幾堂課遲到也有幾堂課請假，但保單條款上並沒有說，若沒有全程參與治療就不計算在住院天數裡，因吳女遲到早退而減少計算住院天數，一樣沒有合理的理由。

至於保險公司說吳女是主動要求日間住院，不是醫師要她去住院，醫院的病歷已經明白顯示，吳女住院是醫師按照當時病況所做的診斷，即使吳女的確要求要日間住院，那也是因為醫師專業判斷需要，才讓她日間住院。

保險契約是定型化契約，被保險人很難有要求變更契約內容的餘地，但保險公司明顯有能力制定有利於自己的契約內容，當契約內容有疑義時，應做有利於被保險人的解釋，以免保險公司變相縮減保險範圍，逃避應負的責任。

因此，一審判決裡吳女請求保險公司給付292.5天的住院理賠應屬合理，保險公司要求推翻一審判決敗訴。

全案不得上訴。（台灣高等法院民事判決107年度保險上易字第5號）

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