台北市陳小姐：今年七月，我因為輸卵管妊娠，在家附近一間附有住院設備的婦產科診所開刀，並住院五天，後來分別向投保的產、壽險公司申請住院醫療險理賠。

N壽險公司很快便理賠下來，C產險公司卻以診所不符合保單條款所列的「醫院」定義為由拒賠。

我看過兩家公司的條款，對醫院的定義相同，既然N壽險公司有賠，C產險公司應該沒有理由不賠，請問我該如何爭取權益？

中心顧問協助：輸卵管妊娠屬於「子宮外孕」的一種，是原本應該要移動到子宮著床的受精卵在經過輸卵管時被阻、就地著床，可能發生的症狀有急性腹痛、陰道不規則點滴流血，甚至可能會引發嚴重內出血，出現失血性休克，一旦發現就該馬上動手術取出，嚴重者甚至必須切除輸卵管。

早期這一類的婦產科疾病都必須在大型醫院處理，隨著醫療科技發達，現在許多婦產科診所已有相當不錯的設備，可以為病患動手術。

婦產科診所可附設婦產科病床

N壽險公司與C產險公司保單對醫院的定義為「依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人的公立、私立醫院或醫療法人所設立之醫院」。

按醫療法第十二條規定，「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所」，不過，「診所得設置九張以下之觀察病床；婦產科診所，得依醫療業務需要設置十張以下產科病床」，也就是說，除了醫院可以辦理住院業務外，設置觀察病床的診所與產科病床的婦產科診所也可以辦理住院業務。

事實上，婦產科診所之所以可辦理住院業務，是由於行政院衛生福利部過去曾發函指示，就產婦就醫方便性考量，同意婦產科診所辦理分娩業務，並設置產科病床。另外，除了一般的婦產科診所可以設置產科病房外，現在有不少婦產科診所，雖名稱仍為「診所」，但實質上已領有醫療法規範的「醫院」執照，除非保戶追根究柢去了解，否則很難實際知道自己住的到底是診所還是醫院。

門診住院 壽險有條件放寬理賠

據了解，陳小姐所住的婦產科診所，確實是領診所的開業執照，住院住的是產科病床沒錯，並不符合保單對醫院的定義，那麼，N壽險公司為什麼會理賠？

N壽險公司理賠主管表示，早期住院醫療險確實不理賠診所住院的醫療費用，但是，早年婦產科醫學會曾發函抗議，因此民國八十九年三月，財政部保險司（金管會保險局前身）曾以行政命令「提醒」壽險公司應該要體恤消費者需求，開發提供婦產科疾病與醫療必要剖婦產費用理賠的保單，後來也曾召集業者開會，要求業者應視需求開放婦產科診所的手術及住院理賠。

為配合主管機關的行政指導，現在大多數的壽險公司，收到婦產科診所的住院費用理賠申請，只要是病情合理、有手術及住院事實，大多都會放寬理賠住院醫療保險金。

壽險經營數十年 行政函令產險公司不適用

了解壽險公司理賠的緣由後，中心顧問向C產險公司表達前述看法，但是，C產險公司仍堅持不放寬理賠條件，一來緊咬保單條款規定，二來，C產險公司理賠主管表示，產險健康險自民國九十七年開辦，在此之前財政部保險司到金管會保險局要求壽險公司對婦產科診所放寬理賠的規定，並不適用現在的產險健康險，因此產險公司仍必須依保單條款理賠。

另外，C產險公司理賠主管說，由於早期主管機關對壽險公司祭出的健康險相關規範都不適用現在的產險健康險，萬一產險公司比照壽險公司模式放寬理賠，將來主管機關金融專案檢查時，可能會發函糾正，甚至認為產險公司違反法令遵循而予以懲處。

也就是說，壽險健康險經營數十年，主管機關為改進實務上可能發生的糾紛，而發函要求壽險業者必須遵守的規範，產險健康險「全部都不適用」，等於現在的產險健康險就如同數十年前剛上路的壽險健康險一般，主管機關必須再為產險公司重新發函做出相關規範。

中心顧問進一步詢問金管會保險局官員，負責該業務的官員也表示，過去主管機關針對壽險業經營健康險所做出的規範，在法律效力上而言，因發文對象為壽險公司，確實管不到產險公司，產險公司按保單條款不理賠，並不違法。

產險健康險 便宜沒好貨？

經中心顧問了解，發現不管是否為婦產科疾病，住院醫療險不理賠診所住院，幾乎是多數產險公司的共識。

產險業者以保費比壽險公司便宜的訴求銷售健康險，但同樣的保單條款，可能會有壽險賠而產險不賠的情況，期待以較便宜保費獲得健康險保障的消費者不能不知道。