中醫療法常被認為不夠科學，且不具有直接治癒的療效，因而常遭西醫質疑。即使全民健康保險已將中醫門診納入給付，但是否給付中醫住院至今仍無定論，其中最大的疑議就是中醫設備及療效是否足以應付病況緊急的患者。

儘管中醫少有立即療效，但仍有許多病人會在西醫看診後求助中醫協助，健保有條件通過中西醫共同會診後，更是為保險公司的理賠政策帶來考驗。

西醫住院、中醫輔療 健保法規鬆綁

中華民國中醫師公會全國聯合會健保組表示，一種病兆往往是諸多因素累積造成的結果，中醫師在了解病患的生活習慣並查出病因後，會先幫病患調養身體，而非直接針對患處治療。因此，中醫常出現頭痛醫腳或先調養、後治病的情況，如此一來，外界便容易對中醫處理疾病的方式產生疑慮。

隨著中西醫共診成為趨勢後，健保局推出「西醫住院病患中醫輔助治療」試辦計畫，開放部分疾病的患者在醫院附屬的中醫部門接受輔助治療，可享有健保給付。

行政院衛生署中醫藥委員會主委黃林煌表示，二○○六年開始針對腦中風及褥瘡病患實施西醫住院中醫輔助治療計畫，二○○八年則進一步將癌症病患納入該計畫。但是根據現行法令規定，患者必須在「西醫院」附設的中醫部門接受輔助治療，才可申請健保給付。

黃林煌指出在中醫門診接受輔助治療，有助於減輕療程帶來的不適感，其就醫的診療費、傷科、針灸、科學濃縮中藥，甚至是一般診所需自費的檢驗儀器等費用皆有健保給付。但是，原則上仍以西醫診斷為主，中醫診斷則備註在副疾病的欄位。

回歸條款 保險理賠鬆綁

健保將中醫納入給付後，商業保險是否比照辦理？曾擔任新光人壽理賠部經理，現為保戶服務部經理的李武峰表示，配合健保開放給付中醫治療，保險公司對中醫理賠也有逐漸鬆綁的趨勢。

傷害、癌症險 中醫理賠爭議多

李武峰說，過去中醫在保險理賠較有爭議的部分，以傷害及癌症險兩者居多。就傷害理賠而言，如何證明傷害事故、治療期程是否合理，及有無依照病情對症下藥，都會影響保險公司的理賠判斷。

李武峰表示，曾有被保險人因手部挫傷，前往中醫診所就診，由於患部屬於外觀不可見，事故發生與否難以認定，且療程長達八個月，醫生給藥方式都相同。而藥品功能更是只有調整體質、提昇免疫力，並非針對被保險人的挫傷部位投藥，這類情況保險公司就不會理賠。

除了傷害險外，另一個較容易產生中醫診療理賠爭議的是癌症險。

癌症病患接受手術、化療、電療等療程時，會產生疼痛及食慾不振、噁心、嘔吐、掉髮、白血球下降等副作用，如果患者透過中醫治療減緩不適感，癌症險是否理賠？

李武峰表示，被保險人罹癌後只要前往領有開業執照，並設有病房、具治療癌症設備的醫院就診，且能符合癌症治療的定義，無論中、西醫，保險公司都會依照癌症險保單內容給付保險金。

除了選擇具備診斷及治療設備的合格醫院外，治療目的也要與癌症直接相關，才符合癌症險理賠條件。李武峰說，曾有罹患頭頸部惡性腫瘤的被保險人，在接受放射線治療後，產生口乾舌燥等唾液腺功能減弱的副作用，該名被保險人希望透過中醫輔助治療改善症狀，但由於與直接治療癌症無關，因此保險公司無法理賠。

不過，李武峰也提到，如果被保險人體質不佳，在進行化療或放射線治療之前，必須先用中藥將體質調養好，只要療程的長度合理，保險公司仍會視情況予以理賠。

調養、保健藥品 問過再買

中醫師建議的藥品，有些價格不斐，且不在健保給付範圍內。保險公司認定藥品屬於調養身體、提高免疫力的標準為何？

李武峰表示，被保險人的醫療收據若有藥名特殊或價格昂貴的藥品，保險公司會先了解藥方屬性，及從對應症狀判斷是否為調養身體的藥品。

以傷害險為例，若被保險人購買直接塗抹於患部、具有直接療效的中藥膏，即使價格較為昂貴，保險理賠大多不會有問題。但藥材或藥膏的功能若是調養身體或提高免疫力，且健保完全不給付，保險公司將會視被保險人的狀況決定是否理賠。因此，李武峰建議，被保險人若不確定商業保險是否給付，用藥前最好先詢問保險公司，以免產生理賠爭議。

傷害事故 十日內告知

此外，李武峰表示，傷害險理賠應以急性症為主，一般而言，被保險人應於保險事故發生後十日內主動告知保險公司，避免日後產生事故認定的困難。他以實際案例說明，有被保險人於去年二月意外受傷，但是延遲至八月才動手術，導致保險公司認定上的困難，而無法同意理賠。他強調，訂定告知期限，並非用來限制保戶，而是幫助保險公司釐清證據，避免日後雙方產生理賠認定上的差異。

李武峰進一步提醒，除了健保局核可的中醫診所之外，坊間的接骨所、國術館等民俗診療中心，並不符合保單條款對於醫院及診所的定義，保戶在申請保險理賠前，可得睜大眼看清楚。