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新聞 醫療、健康保險
杜絕必要性醫療爭議 擬修正示範條款
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.08.01 (新聞)
住院治療必要性的認定,一直是保險公司最大的隱憂,而為一勞永逸解決問題,近期壽險公會研擬修正示範條款,在保單中增訂「住院必要性」的審查機制,杜絕保戶濫用醫療險。
目前實務上,保險公司判斷住院的必要性是依據保單條款,只要符合3項條件包括,「經醫師診斷保戶必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」和「確實在醫院接受診療」,保險公司就須理賠。
然而,現行的標準完全尊重醫師的主觀判定,衍生不少爭議,像是門診手術就可完成的割痔瘡、息肉,保戶仍住院手術,又或是可居家治療的精神疾病,卻向醫師要求日間住院治療等,遊走在住院必要性的模糊空間。
而由於消保會也不斷接到相關爭議,因此,希望主管機關能根本解決問題,對此,壽險公會邀各保險公司研擬修正「住院醫療示範條款」,增訂「住院必要性」的審查機制。
大致朝2個方向調整,第一,「住院須以直接診療為目的,並排除健檢項目」,第二,「增加事後可委託第三方鑑定的權利」。不過,確切的方案,仍須待各界專家學者進一步討論,若未有共識,也不排除維持現狀。
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