住院治療必要性的認定，一直是保險公司最大的隱憂，而為一勞永逸解決問題，近期壽險公會研擬修正示範條款，在保單中增訂「住院必要性」的審查機制，杜絕保戶濫用醫療險。

目前實務上，保險公司判斷住院的必要性是依據保單條款，只要符合3項條件包括，「經醫師診斷保戶必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」和「確實在醫院接受診療」，保險公司就須理賠。

然而，現行的標準完全尊重醫師的主觀判定，衍生不少爭議，像是門診手術就可完成的割痔瘡、息肉，保戶仍住院手術，又或是可居家治療的精神疾病，卻向醫師要求日間住院治療等，遊走在住院必要性的模糊空間。

而由於消保會也不斷接到相關爭議，因此，希望主管機關能根本解決問題，對此，壽險公會邀各保險公司研擬修正「住院醫療示範條款」，增訂「住院必要性」的審查機制。

大致朝2個方向調整，第一，「住院須以直接診療為目的，並排除健檢項目」，第二，「增加事後可委託第三方鑑定的權利」。不過，確切的方案，仍須待各界專家學者進一步討論，若未有共識，也不排除維持現狀。