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新聞 財經時勢
住院有必要醫師說的算? 法官這樣說(詳全文)
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.01.28 (新聞)

住院必要性的爭議,始終是保戶和保險公司之間難分難解的問題。2012年台南一名林姓婦人因脊椎受傷住院治療,向保險公司申請70萬元住院保險金,但因被認為非必要住院僅拿到6萬多元,林婦提告,近日法官宣判認為,雖然住院與否須尊重醫師判斷,但若有明顯事實能證明保戶是非必要住院,保險公司仍可拒賠。

在保險契約中所謂的「住院」,據《醫療險示範條款》是指「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」,也就是說,只要保戶住院有「經醫師診斷」、「必須住院」、「辦理住院手續」、「確實接受診療」等4項要件,就符合住院的定義。

但事實上,住院的與否可能取決於患者對病情的過度描述,影響醫師判斷,而引發道德風險,或甚至醫師與病患勾結以牟取保險金,因此,保戶如住院天數過長、次數太頻繁、病情輕微等,即使符合住院的4項要件,但仍有是否「必要」的疑慮。

而爭議就在於,對於住院到底是否必要,是該相信病患主治醫師的專業判斷,還是保險公司有權利質疑,並請第三方鑑定其必要性。

林婦因脊椎、腰椎受傷,住院手術治療233日,事後以投保的醫療險每日3,000元住院保險金,向保險公司請求近70萬元理賠,但保險公司僅願意賠其中22日,林婦提告,近日台南高分院法官認為,只要保戶住院符合4項要件,就應該尊重醫師判斷,但為避免道德危險,若是有明顯違反醫療常規,保險公司仍可舉證證明拒賠,因此,依其他2家醫院的鑑定意見,林婦住院的233日中,有必要的僅92日,判保險公司須賠27萬元,全案定讞。(臺南高分院保險上字第3號)




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