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新聞 財經時勢
殘廢給付怎麼算? 3大原則帶你一次搞懂
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.01.19 (新聞)

論理賠的難易度,傷害險中殘廢保險金的給付條件絕對是名列前茅,殘廢保險金除了殘廢等級的認定經常引發爭議外,殘廢等級的計算更是一門學問,舉例來說,一眼失明殘廢保險金給付比例40%,那兩眼失明是給付80%嗎?

殘廢等級的爭議有多頻繁?據金融評議中心已公布統計,截至去(2015)年第3季,全台產壽險公司被申訴和評議的案件為2,486件,其中殘廢等級認定的爭議就佔314件,遠高於經常登上媒體版面的必要性醫療認定(日間住院爭議)234件,或事故原因認定(意外認定爭議)189件,殘廢爭議居高不下的原因不外乎傷害險的高普及率,以及幾乎人手一張、同樣適用殘廢等級表的強制車險。

事實上,殘廢等級的認定涉及醫療專業,很難一概而論,不過,另一項保戶可以把握的是,殘廢等級合併或獨立的計算方法,現行的計算方式是依據《傷害險示範條款》第5條,可彙整為3大原則:

一、同一事故、同手同腳只賠最嚴重項目

舉例來說,一場車禍造成右手肩、肘和腕關節有運動障礙,殘廢保險金給付比例40%,以及右手拇趾斷掉,給付比例5%,由於2項殘廢均發生在右手,因此合併只賠最嚴重的40%,不過可以反推,若2項殘廢並非同一場車禍造成,或是各發生在左右手,就可賠到45%。

二、以前的殘廢視為已給付

不論以前的殘廢是否有領過保險金,若可與新的殘廢合併計算都要扣掉,假設投保前左手拇趾斷掉,投保後食指再斷掉,雖然拇指與食指斷掉給付比例30%,但須扣掉投保前拇指斷掉的5%,因此,只能給付25%。

三、單獨或合併計算,取其大給付

以前述眼睛失明為例,按殘廢等級表,單眼失明給付比例40%,雙眼失明100%,因此,假設左眼失明已理賠,而後右眼接著失明,若用單獨計算則右眼只須理賠40%,但合併計算可理賠60%(100%扣掉已理賠的40%),因此,應已合併計算給付。

換另一種情況來看,雙手癱瘓給付比例90%,單手癱瘓50%,若左手先癱瘓並理賠,接著右手也癱瘓,若合併計算,則可得到40%給付(90%扣掉已賠付的50%),但若用單獨計算,就可獲50 %給付比例,所以應以單獨計算給付。




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