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新聞 醫療、健康保險
斷牙一顆賠5,000合理? 法官:要全賠!
文/朱家儒 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.01.11 (新聞)
牙齒撞斷,植牙一顆只賠5,000是保險業行之有年的內規,但近日遭法官打臉。台北一名陳姓男子因車禍撞斷4顆牙齒,接受植牙治療共花費26萬元,陳男向保險公司請求意外險理賠,但保險公司只願意理賠一顆5,000元,陳男提告,近日台北地院判保險公司敗訴,內規不合理。
由於斷牙的處理方式包括假牙、牙橋、植牙等,不同方式、材質、甚至地區,治療費用行情差別極大,因此,久而久之,各保險同業之間就建立起一種內規,不論是假牙、牙橋還是植牙,最多就賠一固定金額,依不同保險公司約為3,000~6,000元。
陳男向保險公司投保意外險,實支實付醫療費用保額5萬元,陳男植牙費用26萬元超過保額,照理說,保險公司應該賠付全部保額5萬元,但保險公司只願意一顆賠5,000元,共理賠2萬元,因此,陳男提告要求保險公司理賠其餘3萬元。
保險公司辯稱,牙齒斷掉並不會妨礙身體機能,而是否植牙,經常取決美觀因素等主觀考量,所以健保也不給付假牙、植牙費用,且事實上,意外險商品並未將植牙費用納入費率計算,因此,保險同業才會有內規,一顆只賠5,000元。
但法官認為,牙齒脫落仍會影響咀嚼功能,也就是說,牙齒因意外脫落、斷裂,而必須接受假牙、植牙等義齒治療,屬於必要性治療,而由於意外險保單條款均無約定,義齒治療不賠,或是一顆只賠5,000元,因此,保險公司仍應就5萬元保額內全部賠付,判保險公司敗訴。(104年度北保險小字第28號)
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