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新聞 人壽保險
躁鬱症日間留院 算不算「住院」?
文/鄧佳惠 | 2015.10.30 (新聞)

陳姓女子曾因罹患「中度躁鬱症」等病症,陸續於桃園療養院求診,並於2012年8月14日~2014年1月22日陸續日間留院治療330日,向保險公司申請99萬元住院醫療保險,保險公司拒賠,告上法院。
 
由於陳女曾於2003年7月22日,向保險公司投保日額1,500元的「終身醫療保險主約」,並附加日額1,000元的「住院醫療險附約」;保險主約約定「被保險人『住院』或於『醫院持續治療達6小時(含)以上』者,保險公司按其住院日數,乘以住院保險金日額,給付住院保險金」;保險附約約定「被保險人疾病或意外傷害事故,經醫師診斷『必須於醫院住院治療』或於『醫院持續治療達 6小時(含)以上』者,保險公司給付保險金」,陳女認為保險公司應該給付保險金。
 
保險公司抗辯,「精神科日間住院治療,性質相當於定時門診治療」,認為日間住療不是保險契約所定義的「住院」,保險契約不負療養或靜養的保險金給付;再者,根據契約約定,住院必須符合「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」5要件,然而,陳女日間留院期間,精神狀況良好,不符合「必須入住醫院診療」要件。
 
法官認為,保險契約並沒有規定住院必須24小時居住在醫院,根據陳女投保的保險契約,「在醫院持續治療達6小時以上」就可認定為住院;但根據陳女日間留院活動時間表,陳女上午課程通常9時30分開始至11時30分結束,11時30分至13時30分間為午休時間,下午課程從13時30分開始至15時結束,陳女實際每日接受日間留院治療的時間,僅為3小時30分,不到6小時。
 
此外,陳女病歷資料顯示,情緒平穩、無明顯精神症狀,很少或無幻聽或妄想,人際互動或從事社交活動,都與一般人無異,偶爾有心情低落,原因多是因為保險公司發函通知不願理賠,陳女擔心領不到錢,經濟出現窘況有關,因此難以認定陳女有病情不穩定、需要積極治療的住院必要;臺灣高等法院日前判決,保險公司免賠,不可上訴。

 

 




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