刑事局日前破獲保險詐騙集團，以金錢利誘醫師開立假診斷證明，詐領保險理賠，有醫師拒絕利誘，集團就派出美女業務員色誘。該集團5個月來詐取1,700萬元，警方將主嫌、業務員及3名涉案醫師等33人依詐欺等罪嫌送辦。

醫療詐保案件層出不窮，保險公司如何把關？壽險理賠主管表示，一般會先透過自動檢核系統，將理賠申請案的資料建檔，藉由數據資料庫交叉比對，若偵測出異常項目，就會送交資深理賠人員進行人工審查。

醫療理賠申請的審查重點，包括以下6項：投保金額過高、同醫院／醫師開立診斷證明比例過高、住院天數過長、投保時間與申請理賠時間的間隔過近、申請理賠的頻率過高等。

此外，住院的理賠申請，除了須出示醫師診斷書、住院診療或護理紀錄，為避免不肖保戶「輕病久住」，有的理賠人員甚至會親自前往醫院抽查，確認病患是否真的住院，或病症是否有嚴重到需要住院。

壽險理賠主管表示，理賠人員最重要的工作，就是防止保險資源浪費。把關嚴謹，難免招來「沒人性」的控訴，但因任何保險理賠，都會影響保費的計算，一旦理賠太過寬鬆，損失率提高，保費就會調漲，對多數守規矩的保戶而言是不公平的。