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新聞 人壽保險
醫療理賠詐保 6大關鍵揪黃牛
文/何楷平 | 2015.02.12 (新聞)

刑事局日前破獲保險詐騙集團,以金錢利誘醫師開立假診斷證明,詐領保險理賠,有醫師拒絕利誘,集團就派出美女業務員色誘。該集團5個月來詐取1,700萬元,警方將主嫌、業務員及3名涉案醫師等33人依詐欺等罪嫌送辦。

醫療詐保案件層出不窮,保險公司如何把關?壽險理賠主管表示,一般會先透過自動檢核系統,將理賠申請案的資料建檔,藉由數據資料庫交叉比對,若偵測出異常項目,就會送交資深理賠人員進行人工審查。

醫療理賠申請的審查重點,包括以下6項:投保金額過高、同醫院/醫師開立診斷證明比例過高、住院天數過長、投保時間與申請理賠時間的間隔過近、申請理賠的頻率過高等。

此外,住院的理賠申請,除了須出示醫師診斷書、住院診療或護理紀錄,為避免不肖保戶「輕病久住」,有的理賠人員甚至會親自前往醫院抽查,確認病患是否真的住院,或病症是否有嚴重到需要住院。

壽險理賠主管表示,理賠人員最重要的工作,就是防止保險資源浪費。把關嚴謹,難免招來「沒人性」的控訴,但因任何保險理賠,都會影響保費的計算,一旦理賠太過寬鬆,損失率提高,保費就會調漲,對多數守規矩的保戶而言是不公平的。




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