苗栗張太太遇到的問題：

我早在民國八十五年就為女兒投保N公司的儲蓄險並附加兩張醫療險，去（一○三）年五月女兒因精神疾病住院治療了一百二十三天。事後我提出理賠申請，N公司只給付其中一張醫療險，另一張卻不賠，理由是另一張醫療險不保精神疾病。

請問，同一家公司的醫療險，為什麼理賠條件會不一樣？N公司的主張合法嗎？

中心顧問協助：

張太太為女兒投保的醫療險一張是日額給付型，另一張則是實支實付型，兩張都是在八十五年購買，當時大多數公司所銷售的醫療險都將精神疾病除外，N公司也是一樣。

示範條款公布後 才保精神疾病

後來，主管機關為統一相關規範並保障民眾權益，在八十七年一月一日公布實施「住院醫療費用保險單示範條款」，從示範條款的內容來看，精神疾病已經從除外不保事項中被刪除。主管機關還要求壽險業者，只要是在八十七年之後新推出的醫療險商品，保單條款都必須依照示範條款內容擬訂。換句話說，從八十七年之後推出的醫療險商品，就不再將精神疾病除外不保。

至於當時已經銷售出去的醫療險保單，主管機關的規定是：

◎一年期以上的醫療險（譬如五年定期醫療險或終身型醫療險等），基於長期契約的對價平衡，考量當時保費的計算基礎是依據理賠的範圍精算，因此，一年期以上的保險單可依照原訂契約條款辦理。

◎一年期以下的醫療險，保險公司可以選擇是否直接採用新條款，但若不直接採用的話，就必須通知保戶，讓保戶選擇是要依新條款、新費率或舊條款、舊費率續保。

日額型、實支實付型 做法不同

因此，張太太女兒因精神疾病住院是否能獲得理賠，要看N公司當時的做法以及張太太的選擇。據N公司表示，對於日額型醫療險，當時是採直接適用示範條款，若是實支實付型醫療險則是採讓保戶選擇的方式處理。也就是說，N公司對於八十七年之前銷售的日額型保單，一律讓保戶直接用新條款續保，因此從八十七年之後就不再將精神疾病除外；但對於實支實付型醫療險，就要依保戶當時的選擇來處理，如果保戶沒有回覆要改用新條款、新費率的話，N公司就會依當時條款規定續保，也就是仍會將精神疾病除外。

對於張小姐的情況，N公司表示，因為日額型醫療險是直接適用有給付精神疾病的新條款，所以理賠人員依張小姐的住院天數核給保險金沒有問題；但實支實付型那張醫療險，因為公司當初並沒有收到張太太選擇適用新條款、新費率的回覆，所以必須依當時的保單條款不保精神疾病的規定處理，並無不當。

用簡函方式詢問 容易產生爭議

對於N公司的說法，張太太卻抗議表示，她當時的確有將N公司的詢問函寄回。她說因為家中共有四張N公司的醫療險，她一次回覆了四張，所以印象很深刻，她還特別提到N公司用的是類似明信片的簡單回函。

對於張太太的說法，N公司並沒有否認。八十七年示範條款公布當時，對於主管機關的要求，各公司的做法不一。據了解，有些擁有數百萬保戶的公司，在人力與郵寄成本考量下，都僅是以簡單的信函通知，對於保戶是否有確實收到，並沒有進一步的追蹤與了解。

也因為發現了這樣的問題，所以金管會在九十七年一月一日公布實施日額型住院醫療險示範條款時，就特別提出配套措施，要求保險公司必須在新條款實施日一年內，採用掛號郵寄或專人送達方式通知保戶，讓保戶可以選擇依新條款、新費率或舊條款、舊費率續保。

張太太獲得十二萬三千元給付

在中心顧問的溝通下，N公司終於同意融通理賠。雖然張小姐住院期間都用健保，並沒有發生自負的費用，但是因為她的實支實付型醫療險是實支實付與日額可二擇一，而她所投保的日額是一千元，共住院一百二十三天，最後，張太太獲得十二萬三千元的住院費用理賠。