八十五年十一月投保住院醫療保險的朱祝，分別於八十六年十二月及八十七年一月因病住院，當向保險公司請求醫療費用給付時，保險公司卻以朱祝所患的動靜脈畸形為先天性疾病為由拒絕給付。雖然理賠金額才一萬六千多元，但為爭一口氣的朱祝，仍向台中地方法院提起民事訴訟，由於請求金額低於五十萬元，故由簡易法庭處理。

一審以先天性疾病判保戶敗訴

簡易庭法官首先根據住院醫療險保單條款第一條「被保險人參加本保險持續有效三十日以後所開始發生之疾病，方屬本保險之保障範圍」的規定，認為原告朱祝所患的動靜脈畸形，是否確在保險契約持續有效三十日以後才開始發生，是對原告有利的事實，應由原告負舉證的責任。

另外，根據法院函請原告主治醫師即台中榮民總醫院查證結果，該院函覆「理論上，腦動靜脈血管症在臨床上，仍可能為意外傷害所致」，由於朱祝自認發病前並無任何意外傷害，加上保險公司所提出的「神經外科學」、「腦神經外科學」專著，均明確說明「腦動靜脈畸形是一種先天性血管發育畸形的疾病」。

因此，法官認為在原告無法舉證證明其致病原因，是發生在保險有效期間內的情況下，根據上述資料判斷保險公司的主張較為可採，因此駁回原告朱祝的請求。

朱祝不服又向台中地方法院提出上訴。

保戶主張舉證責任在保險公司

朱祝在上訴書中表示，保險契約成立後，只要有保險事故發生，原則上保險公司就有給付保險金的義務，如有例外不負賠償責任的事由，應由保險公司負舉證之責，才符合保險的本質。被保險人朱祝所患的疾病經台中榮民總醫院函覆「不宜排除後天所造成」，依保險契約的規定，原則上保險公司就應給付保險金，至於是否有保險契約所約定的除外情形，依法應由保險公司負舉證之責。而且朱祝是體檢投保，當時也沒有檢查出此疾病，而是在買保險一年後（即八十六年十一月一日）因頭痛、高血壓送急診，才檢查出來的。

腦動靜脈畸形，確屬先天性疾病

保險公司則反駁表示，住院醫療保險是承保被保險人於保險持續有效三十日以後所開始發生的疾病，不包括被保險人投保前既有的疾病，或投保後三十日內發生的疾病。因此，被保險人主張有保險事故發生，得請領保險金，就應該對有利於己的事實，即所罹患的「動靜脈畸形」是保單生效三十日後才發生一事負舉證的責任。而且依保險法第一百二十七條規定，先天性疾病並非投保醫療險大眾所有的「共同危險」，也不是該保單所承保的危險，保險公司當然沒有給付保險金的義務。而且依相關醫學文獻所示，被保險人所罹患的腦部動靜脈畸形，確屬先天性疾病。

此外，保險公司也對保戶體檢時為何沒有檢查出該疾病提出看法表示，腦部動靜脈畸形非經專門的腦部電腦斷層攝影、腦血管攝影或核子磁振攝影等檢查不能判定，一般醫院並沒有這種檢查設備，所以保險公司在被保險人投保時所做的一般體檢，根本無法發現該疾病。

醫事鑑定報告提供專業意見

對於本案，二審法官認為主要癥結點，在於朱祝所患的硬腦膜動靜脈血管異常，到底是不是屬於先天性疾病？為釐清這項疑義，法官便將保戶的病歷資料及保險公司所提出的醫學參考文獻，送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定。

醫事審議委員會鑑定結果認為「腦動靜脈畸形一般為先天性疾病，但是硬膜動靜脈畸形（又稱為動靜脈　管）可以發生於顱部或脊部的硬膜，大部份是後天性的，原因可能是外傷或靜脈竇血栓，也可能是原發性（即不明原因），僅有少數是先天性的；如果是先天性者，常常併有其他的先天性異常。」「由病人的病歷、影像學檢查，與台中榮民總醫院的手術記錄顯示，病人是硬膜動靜脈　管（通常也稱為硬膜動靜脈畸形），並非一般常見的腦部動靜脈畸形。」

醫事委員推論該疾病應非先天

醫事審議委員會最後結論表示：「由朱祝的病歷及影像學檢查，以及台中榮民總醫院的手術紀錄，均無法區分病人是動靜脈　管或動靜脈畸形，但是不論稱之為動靜脈管或動靜脈畸形，唯一確定的是病人的血管異常位於硬膜上，並非位於腦部，依醫理僅有少數是先天性的。本病例無法完全排除先天性的可能，但是考慮病人年齡已經五十四歲，症狀出現只有二、三個月，以往無其他先天性異常的病史，依醫理判斷，應以後天性的可能性較高」「形成時間約為症狀首次出現時，即約八十六年十月間」。

二審依專業意見改判保戶勝訴

法官認為醫事審議委員會的鑑定報告，雖未能百分之百肯定被保險人罹患的硬膜動靜脈畸形是後天所造成，但在醫學領域中以現今人類智慧及技術的限制，醫學專家對於奧妙的人體及眾多疾病，仍有許多未知的範疇，無法提供明確詳實的解答，所以在認定某一疾病的肇致原因，或究明該疾病是先天性或後天造成等事項時，本來就無法要求醫學專家給予一精準、正確的答案。

因此，法官認為在解釋醫療保險契約條款時，倘若涉及現今醫學科技的限制，自應以當代醫學水準所能解釋、較有可能性的結果，作為判定被保險人是否符合承保條款的標準，才算正當。在本案例中，衛生署醫事審議委員會既然鑑定被保險人所患的疾病以後天發生的可能較高，且疾病的形成時間約在八十六年十月間，也就是在保險契約生效之後，應當認為被保險人的疾病已經符合兩造保險契約第一條所約定：「『疾病』指被保險人參加本保險持續有效三十日以後所開始發生的疾病」的要件。保險公司對於被保險人因該疾病而住院所致的損失，自應負給付保險金的責任。

朱祝終於爭回一口氣

最後，二審法官便依上述的見解與判斷，改判保險公司敗訴，應依約給付朱祝一萬六千多元的住院醫療保險金。

（參閱台灣台中地方法院民事判決，八十七年度保險簡上字第十四號）