只要給付項目當中包括殘廢的險種，在意外事故發生而被保險人或受害人有殘廢的疑慮時，就很容易發生是否構成殘廢以及殘廢等級的爭議。殘廢理賠涉及醫療專業判定及被保險人主觀認定，有時雙方認定相差一級，給付金額就可能相差數十萬，加上保險公司可能會有道德危險的考量，以及保險黃牛在殘廢「市場」的活躍，使得殘廢認定糾紛、爭議更是層出不窮。

台大骨科、雙和醫院骨科兼任主治醫師，也是保險事業發展中心申訴調處委員會醫療委員蔡文基醫師，以多年處理申訴案件的經驗，舉四個常見實例類型，說明醫師如何判斷殘廢等級。

專業審核 被保險人獲殘廢理賠

申訴人因為意外傷害造成右下肢大面積撕裂傷，合併壞死性筋膜炎及反覆感染，經過植皮及清創治療後，以足踝關節活動障礙向保險公司申請理賠產生爭議，提出申訴。雖然依據申訴人提供的X光片，足踝關節並無明顯異常，但是申訴人的活動障礙並不是關節本身的障礙，而是控制踝關節活動的神經、肌肉系統傷害後的影響。透過神經傳導（NCV）及肌電圖（EMG）檢查，證明右側腓神經及右小腿肌肉傷害確實存在。

蔡文基表示，這是一則足踝活動障礙確實存在的申訴案件，申訴人因為提供完整的病歷及檢查資料，最後獲得合理的理賠。類似這種應當理賠而有爭議的案例，相對七、八年前減少很多，目前不管產壽險公司理賠認定上都已經有相當合理的結果，理賠人員的醫療專業知識也較為充足。目前爭議較多為被保險人並沒達到殘廢理賠等級，而要求保險公司提高理賠金，以疾病就醫要求意外險理賠的申訴案，也相對提高。

違反就醫記錄 申訴無法獲得支持

申訴人因為脊椎狹窄，而有背痛及下肢麻長期就醫，根據病歷記錄其下背痛是退化性疾病引起的症狀已經四、五年，影像檢查也記錄發生疾病部位，而且說明經過一段時間治療沒有改善才安排手術。雖然是疾病所致，但是手術後，申訴人向保險公司提出意外傷害理賠，陳述一個月前被車撞導致下背痛，因而開刀治療。但是沒有任何病歷記錄描述到外傷的經過。

傷害險或稱意外險理賠，條款上明確表示為非疾病外來、突發意外事故，對於以疾病就醫卻想要獲得意外險理賠的被保險人而言，蔡文基表示，從病歷描述內容可以看到明顯違反就醫過程記錄。

蔡文基說，每次接獲申訴時，申訴調處委員會都是先相信申訴人是無辜的，站在申訴人的立場審核事證。然而為什麼最後會判定維持保險公司原審核結果？原因就在於主客觀事證判斷及是否符合臨床的因果關係。主觀事證包括申訴人自行描述的治療經過、治療結果，客觀事證包括急診、住院過程的病歷、門診追蹤病歷、術前術後X光片、核磁共振（MRI）、神經傳導或針刺肌電圖檢查結果，當客觀事證都沒有明顯殘障情況，臨床的因果關係薄弱時，審核委員會將認定案件並沒有達到殘廢理賠標準。

不實診斷證明 專業審核露破綻

申訴人表示一個月前跌倒，造成股骨頭缺血性壞死，因為整個髖關節毀損而接受全人工髖關節置換，主張意外險理賠。雖然開立的診斷證明書記載與申訴人表達一致的資訊，但保險公司審核後拒絕理賠，申訴人不服提出申訴。

股骨頭缺血性壞死是骨科常見疾病，造成此病症可能因為使用大量類固醇，或是長期酗酒，或是職業為潛水夫，或是大腿股骨頸骨折幾年後造成。

蔡文基提出專業判斷，從發生意外到造成股骨頭缺血性壞死、髖關節損毀，至少需要幾年時間，髖關節整個塌陷至少要經過幾年，因此就算連夜加工，發生意外的一個月內也不會達到股骨頭缺血性壞死結果，這是明顯違反常理與病歷事實記錄的申訴案件，申訴人並沒有獲得理賠。

至於開立不實診斷證明書，醫師恐有違反醫療法規之虞，金管會、保險公司及司法機關都會把有不良記錄的醫師資料建檔，如果有醫師經常開立違反事實記載的診斷書，或所開立診斷書涉及重大事件，主管機關、保險公司將會聯合檢警單位共同調查。

蔡文基分享，違反事實記錄的診斷書有三種可能，第一，病人已經因為同一疾病治療很久，醫師禁不起病人苦苦哀求，基於同情而開立；第二，基於醫師或醫院的利益，故意違法或收取金錢；第三，全然的犯罪，也就是診斷證明書是偽造的，包括醫院的關防、醫師的印章都是偽造的。

由於診斷證明書有三種不實開立的可能性，因此理賠時通常只是保險公司的參考依據，一般而言，保險公司將會重複查證開立診斷證明書的醫院，並且取得被保險人同意調閱病歷、X光片等治療、檢查記錄，蔡文基呼籲，保險公司不要只依據診斷證明就理賠而輕忽查證步驟，因為理賠申訴案件發生原因之一，就是被保險人主張第一家保險公司賠付理賠金，第二、三家卻不理賠，然而專業審核之後，可能證明第二、三家保險公司的見解才是對的。

失能不等於殘障 科學量測殘廢等級

被保險人向保險公司申請意外事故殘障理賠，內容陳述因為意外造成膝關節活動度有明顯障礙、行動不便。接獲理賠申請的保險公司訪視時發現，被保險人僅是因為受傷在家休養，判定沒有達到殘障理賠標準，被保險人因而提出申訴。

蔡文基表示，被保險人受傷之後短期內有的會呈現出很嚴重的症狀，有的則症狀輕微，當被保險人只有活動障礙卻沒有達到殘廢理賠標準，只能判定有一點失能狀態，還無法認定為殘障。

蔡文基進一步說明關節活動障礙程度，台灣目前採美國骨科醫學會（AAOS）的標準判定，最輕等級為運動障礙，就是關節活動度喪失或減少百分之三十或三分之一以下，或稱關節活動度剩下七十度。所謂顯著障礙，就是關節活動度減少二分之一以上，或稱關節活動度只剩下四十餘度。喪失機能就是不能隨意運動，自主運動關節活動度為零或完全僵硬；極度障礙，這是針對中樞神經的障礙而言，譬如植物人或癱瘓的情況，已經不是關節的問題，而是整個中樞神經系統不能隨意控制。

提到殘廢等級認定，蔡文基以關節活動度測量為例，分享專科醫師如何判斷詐病。

蔡文基說，骨科或復健科量測病患的關節活動度，臨床上最簡單的使用工具是量角器，另外以手量肌力判斷是否有肢體障礙。為了比較是不是有肌肉萎縮的現象，醫師還會再用皮尺量測二腳的腿圍，如果需要更精準的判斷，會使用電子量角器或步態檢查儀器測量。

步態檢查不只可以測量角度，包括關節、肌肉運動狀態，都可以量測，對於假裝關節僵硬、或關節機能喪失，步態檢查就會發現關節不能動，是因為神經、肌肉故意用力控制，如果真的僵硬不能動的關節，神經、肌肉在動作檢查時是處於放鬆的狀態。

除了上述量測，審核委員會判定是否詐病，還透過客觀事證確認，包括神經傳導或針刺肌電圖檢查結果及傷害部位的X光片，如果完全正常，皮膚、肌肉也沒有明顯的外傷，或嚴重肌肉、血管的損害，卻呈現很嚴重的關節喪失機能，專業審查會評定傷害結果與殘障事實有很大的落差，違反傷害與障礙的因果一致性。

至於保險黃牛會介入理賠申請，是因為被保險人有受傷的事實，沒有符合殘廢定義或想要申請更高的殘廢等級理賠，蔡文基表示，保險黃牛介入理賠，通常還要抽成百分之三十，而且保險黃牛所寫的申訴函通常措詞很強勢，得理不饒人，這樣的方式並不會獲得審核委員的認同。

蔡文基以多年審核申訴案件的經驗分享，被保險人認為自己應獲得較高的殘廢等級理賠，能夠令人認同的是將自己所搜集到的客觀事證，包括完整的就醫記錄、含X光片等，自己寫申訴申請書，如果主張神經受損，還要附上神經傳導及肌電圖檢查結果，甚至當時受傷的照片，足夠的客觀事證才有助於申訴案成功。

有句俚語「雞蛋殼再密也有縫。」申請殘障理賠，只要被保險人搜集完整對自己有利的客觀事證，加上保險事故發生經過、治療經過、治療結果都符合目前醫學診斷，即使與保險公司有爭議，申訴時也會獲得客觀第三人專業審查認同，而得到應有的理賠，但是如果整個就醫過程有明顯的不合理或瑕疵，或提出違反就醫過程記錄的理賠申請，即使提出申訴也不會獲得支持。