隨著金融及社會環境的演變，國人接觸保險的機會真的是越來越多了，舉凡一般的勞健保、人壽保險、醫療保險、旅行平安險等都是民眾日常生活中常接觸到的「保險」。

但是並不表示一般民眾都了解、認識保險，縱使許多人繳了保費、買了保險甚至有過理賠，其實對保險的內容可能都還是一知半解，或根本認知上就有出入。根據現代保險教育事務基金會所成立的「保險消費者服務中心」統計，今年一至八月所接獲的保險諮詢或請求協助的案件，一共有四百七十七件，相當於平均每天五件。

其中與一般勞工或勞動者日常生活最有關的勞健保，是民眾問題最多的一環，根據本服務中心統計，不論親自打電話來詢問，或透過業務員來詢問勞健保問題的件數，幾乎佔了服務中心處理案件的三分之一。而除了勞健保的問題之外，「告知義務」便是最多保險爭端之處；而「殘廢等級」的認定更是我們協助處理的理賠案件中最大宗者；至於「意外確認」則與「車險」的相關問題並列為爭議或諮詢案件的第四大宗；而縱使已有越來越多人聽過帶病投保不賠，但「既往症」的問題仍然居我們處理案件數的前六名。

許多保戶或保險公司在爭議賠與不賠的情形時，常常都是出現在業務員解說的關鍵點上，而我們也常看到保險公司以「根據保單條款……的規定，所以……無法理賠」回應。事實上賠與不賠間，除了正確的觀念、條款的規定外，有許多時候更是需靠當事人秉持最大誠意、最高信任來取決的，當然也不是三言兩語所能說清楚、講明白的。

從以下五則由本服務中心顧問所提供的案例，讀者便可一窺，到底賠與不賠間，真的可以用幾行字、幾句話來表達的嗎？此外，也有顧問們提供了許多保戶常犯的錯，希望藉此一併呼籲消費者，千萬別再犯同樣的錯了。

職業不符，意外險一毛不賠？

四十七歲的徐先生，原在中國石油公司擔任輸油技術員，但今年五月時因遭電擊導致心臟麻痺不幸身故，而家裡三位子女的生活及教育費，以及高齡母親的照顧責任，便完全落在徐太太一人身上。雖然徐太太已從勞保及中油方面領到先生因公殉職的相關給付及慰問金，但這筆給付又能為家裡的一切開銷撐多久呢？

更讓徐太太感到無力的是，原本以為可以從先生去年唯一投保的意外險，領到一百萬元的死亡給付，但保險公司卻以「未據實告知職業」而主張解除契約。但據徐太太表示，當初投保時徐先生確實有跟業務員說是在中油當輸油員，可是業務員卻幫他在職業類別及職位上填寫「中國石油」及「行政」，徐太太萬萬也沒想到就因為這樣，他們連一毛錢都拿不到！而徐太太當然還是不死心，希望該公司能重新評估這個案子。

實務上，不論是職業的變更或告知，最後都會影響理賠結果，但大部份的保險公司都傾向按比例理賠（實際職業等級與要保書上所寫職業等級的保費差距比例），除非原職業已達拒賠的規定。

後來在追蹤這件案子時，得知目前該保險公司已指派專人進一步處理此案件，畢竟這當中又牽涉到業務員代填代簽要保書的問題。不過，類似徐先生這種職業屬性填寫確實與否及通知的問題，卻不是服務中心接到的唯一的個案。

醫生說要剖腹產，醫療險就一定得賠？

「……醫生說要剖腹，保險公司怎麼可以不賠……？」林太太氣急敗壞地抱怨著。

林太太在六月份於某婦產科診所剖腹生下三千五百五十公克的男嬰，住院八日。其診斷證明書表示：「經檢查骨盆腔內口小於九公分，無法自然生產，故安排剖腹生……」就其醫療險條款規定，剖腹產理賠須符合：一、產程過長（在正常分娩或催生情況下，子宮頸開口超過兩小時未再擴張或在第二產程超過兩小時胎頭仍未下降，或分娩潛伏期超過十六小時以上子宮頸仍未完全擴張者）。二、胎兒窘迫……。三、胎兒體重四千公克以上……等。

林太太的情形的確不符合條款約定，為了找尋其他理賠空間，我們決定先瞭解：採剖腹產，骨盆腔口大小是否有一定標準？經向婦產科醫師查證，骨盆腔口大小必須一併參考產婦的體型與胎兒大小，並無一定的標準值。醫師亦不諱言表示，的確有婦產科醫師會接受產婦建議，直接剖腹並假造診斷證明，產婦不僅可取得醫療險理賠，該婦產科也可申請較高的健保補助與開刀住院費。

本案，保險公司初步以「保戶因骨盆腔狹小剖腹產，非屬條款約定剖腹產之特定原因，且經了解胎兒未逾四千公克以上」為由拒賠。經其業務員向公司說明，保戶直接剖腹無產程等待乃因醫師建議，盼從寬處理。因此，保險公司賠償林太太生產的自負部份，其他定額給付如住院、開刀則不理賠。

然而，林太太仍揚言要告上法庭，但就保單條款與婦產科醫師的說法，訴訟勝算實在不大。 

「癌症看中醫」保險公司不賠？

「我因乳癌在台安醫院做了五次的化學治療，一共住院近一百天；化學治療告一段落之後，又轉往萬芳醫院做中醫治療。保險公司先是將我的住院天數七折八扣，現在又說﹃中醫科﹄門診沒有療效拒絕我的門診理賠，保險都是騙人的啦……」年紀輕輕就罹患乳癌的陳小姐，訴說著令她不滿意的理賠經驗。

其中對於中醫療程，據陳小姐表示，承保的保險公司拒賠的理由是，「根據條款規定，『癌症門診醫療保險金』是當被保險人未住院而接受門診醫療時，保險公司便按實際門診次數（每日以一次為限）乘上六千元理賠。而陳小姐自去年十二月起，每週固定到萬芳醫院的中醫門診看診，到今年四月已累計二十四次，但保險公司均以﹃中醫科門診非癌症險的保障範圍﹄拒絕理賠。﹂

保險公司的理賠承辦人員表示，「因為中醫科門診的療效令人存疑……」陳小姐則氣憤地說，「治療癌症，有哪個醫師敢百分之百的說他的治療是有具體療效的……，況且這段時間以來，中醫科的治療讓我覺得身體好多了，而且在測試癌症罹病級數，也有好轉的現象，難道這不是具體的療效嗎？……」

至於其他保險公司的做法，有些理賠人員表示，如果是頗具規模的大型教學醫院，消費者因癌症看中醫，保險公司沒有理由不理賠的，通常也不會以無具體療效或不在承保範圍除外才對。

在現代人聞癌色變的這個時候，保險業務員口中的癌症險理賠範圍愈來愈大，但是當被保險人罹患癌症時，癌症險的理賠準則，究竟要依據條款，從嚴認定，或作有利於被保險人的解釋，從寬理賠，的確考驗著保險公司的理賠策略。

健保已扣款，強制車險賠不賠？

今年六月我到南山中壢的單位早會，會後業務員林美玲請我協助處理這件Case，她的客戶在五月初被車撞傷，導致大腿骨折，住院兩星期。因為住院的時間比較久，所以分兩次跟肇事者的產險公司申請醫療費用給付。

第一次八萬多元已經領到，待一星期後申請第二次約四萬多元的費用時，理賠人員告訴她全民健保已經把二十萬元限額扣除八萬多元剩下的十多萬元請領走了，所以沒有辦法再領，因為上限就是二十萬元。林姓業務員自己也親自到保險公司處理，但對方仍不給付。

強制車險的醫療費用確實規定全民健保可依健保法八十二條向保險公司代為請求受害人接受健保局提供的給付(強制險給付標準第二條)。但給付標準第十五條規定，針對健保局給付給醫院的醫療費用，在不超過二十萬的金額，扣除已給付給受害人自行負擔的醫療費後，保險公司須償還健保的醫療給付。

經查證，業界的做法是，承辦員在案子結案後(自己會判斷是否結案)，才會把理賠資料上報到關貿網站，健保局看了資料後才會跟保險公司追償。後來經向該產險公司高級主管查證後發現，這個Case是承辦人員自己的疏失，將還沒結案的Case上報網站，導致健保局就直接來請款了。最後該公司決定還是讓客戶申請，只不過該公司已經付給健保局的錢，據該公司表示：很難追。

保險公司不受理肇事逃逸賠案？

一向事親至孝的小明，好不容易聽到久臥病床的母親要吃街上圓環的魯肉飯，就欣喜若狂的朝幾條街外的圓環跑去，由於天色已睌又加陰雨綿綿，走到途中不幸被汽車擦撞而倒下，只覺一陣頭昏，由好心人打電話叫一一九送醫院，醒來時感覺好像作夢一場，幸好小命保住，只有輕微腦震盪及皮肉之傷，住院一、二天就出院，然肇事汽車怕被索賠，早已逃之夭夭。

出院後小明聽說發生交通事故即使肇事車輛逃逸仍可申請理賠，於是到警察局要求開立交通事故證明，但警察以未到事故現場為由不予受理，這時小明不得不轉向救護車求助，請其證明當時路人叫救護車把他送醫院的情況，再到交通事故管區警局，請其依救護車的描述開具交通事故證明。

小明拿到醫院證明及警察局交通事故證明再向產物保險公司（交通事故特別補償基金代理人）申請理賠，但很多公司都以非其保單的保險人為由加以拒絕，最後好不容易找到富邦產物保險公司不怕麻煩願意代為處理，向交通事故特別補償基金申請理賠。

一場車禍，一場教訓，寫下來供社會大眾參考。