文/鄭伃家 | 《現代保險》雜誌 | 2023.11.01 (月刊)

隨著醫療科技進步，健保DRGs制度的實施，住院天數日益縮短，自費醫療費用不斷增加，使得許多早期購買的保險商品面臨種種挑戰。

近期，一位癌症患者反映，他前往醫院住院時，被以「為避免被健保署核刪短期住院費用」為由，遭院方拒絕以健保身分住院，導致無法使用投保的實支實付醫療險來分擔自費的藥物費用。

透過短期住院，以符合商業醫療險「以住院為前提」的給付條件，應對高額自費藥物支出的現象，其實十分普遍，因此消息一出，引發眾多討論，包括「實支實付醫療險條款是否過時？」「商業醫療險是否真的能填補健保不足？」也引來健保署和保險局的重視。

然而，這恐怕只是商業醫療險困境的冰山一角。

 

終身型、高預定利率保單

IFIRS17上路前夕的未爆彈？

依內政部統計，二○二二年國人平均壽命已來到七九．八四歲，隨著平均壽命愈來愈高，老年醫療費用支出壓力也隨之增加。由於定期醫療險大多只能保障到七十五歲，相較之下，可以保障終身的終身醫療險，似乎更具吸引力。

然而，終身醫療險最大的問題，就是「通膨風險」。若以每年二％通膨率來算，二十年後物價上揚至一．四八五倍，若投保每日住院病房費一千元的終身醫療險，二十年後，日額保障只剩六七三元，相當於打六折。目前光補健保升等差額的自費病房費用，每日少說近千元，還不包括自費醫材和藥費等，加上因為醫療科技進步，導致住院天數減少，僅提供日額給付的終身醫療險，已讓保戶醫療保障出現巨大缺口。

不只保戶要面臨通膨風險，保險公司也是。由於過去銷售的終身醫療險多屬高預定利率保單，當預定利率越高，保費就越便宜。因此，保險公司依照原本預估的利率計算的保費，往往無法反應長期間可能增加的風險因子，包括平均餘命延長、醫療科技進步等因素。

而這些問題，在保險公司接軌IFRS17後將更加明顯。因為依新制規定，保險公司必須依「現時」的市場變數、死亡率、理賠率及費用率等來檢視負債，過去銷售的長年期、終身型健康險等高利率保單，在現今的低利率環境下，每筆保費收入都是不斷在累積「利差損」，一旦接軌財報新制就需立刻認列虧損，這將大大影響壽險公司的獲利與淨值，導致保險公司未來必須透過鉅額增資維持營運。

 

利差損 指保險資金投資運用收益率低於有效保險契約的平均預定利率而造成的虧損。

 

「保費、給付」對價關係失衡

終身醫療險 未來將滅絕？

不同險種提供的保障內容不同，因而也影響保險公司的風險成本。就以提供死亡保障的「終身壽險」與提供醫療給付的「終身醫療險」來比較。終身壽險因為保障的事故是「死亡」，保障事故定義清楚明確，保額也已事先約定，未來不論被保險人死因為何或物價如何波動，一旦死亡，保險公司就依當初約定的保額理賠，對保險公司來說成本容易控制。

但終身醫療險不同，保戶通常繳費十～二十年享有終身醫療保障，對保險公司來說，給付項目雖是事先約定，但成本卻會隨著醫療環境而改變，譬如健保的支付制度導致住院天數縮短、醫療技術進步改變治療方式等，這些因為給付附在浮動因素（例如健保）導致的成本風險，將使得保險公司的經營風險愈來愈大。

換言之，目前來看，終身醫療險至少存在三大危機，首先是「保費難以匹配風險」，隨著保障期間延長，受到不確定因素影響愈來愈多，危險成本會變得更難預測，但事先約定的費率卻無法調整以應對風險。此外，「累積性逆選擇」讓損失率難以控制，所謂累積性逆選擇，是指良質被保人可能中途解約退保，留下體況較差的被保人，導致保險公司損失率升高，面臨虧損風險；再加上「人口老化延伸風險」，保戶平均年齡增長，罹病率增加，加上醫療支出不斷上升，都會進一步推高保險成本。

 

面臨社會環境巨變，商業醫療險雖不斷調整商品設計及訂價策略，但對保險公司來說，最重要的就是費率與風險的對價關係必須平衡。

在醫療技術進步下，癌症治療的費用結構已發生明顯改變。根據健保署統計，過去，約六十五％的醫療費用會發生在住院期間，但現在已經下降到約四十五％。同樣地，二十年前，五十二％的藥物費用是在住院期間產生，但現在已減少一半，只剩下二十五％，這意味著醫療費、藥費發生的時間點，已從「住院期間」逐漸轉移到門診或是其他非住院的治療期間。

這樣的改變，看似會讓醫療理賠率下降，但事實上，在醫療通膨高漲及自費手術、用藥不斷增加下，已使得保險公司當初設計保單時所精算的成本已產生巨大缺口。然而，當收進來的保費無法反映損失率時，保險公司有機會調整嗎？

一般而言，當保險公司發現某商品損率超過預期時，可能選擇停售並改推新保單。事實上，保險公司還有另一個選擇，就是調整費率，依保單條款在合理的規範下，保險公司可以依實際損率，適當調整定期健康險價格。

然而，在市場高度競爭下，保險公司一旦調漲費率，必定引起消費者反彈，因此，過去保險公司調漲健康險保費的狀況並不普遍。最近一次就屬宏泰人壽的薰衣草事件，但立刻引發保戶及保經代通路的強烈反彈，甚至還組成自救會。

為此，金管會修改保險業調整費率規範，將「事後備查」改為「事前送審」，且要求新費率上路前三個月需通知要保人，該項規定已於今年十月底上路。

另一方面，經驗值的不足，也會影響保險公司新型態高端精準醫療險商品（如粒子治療）的開發。壽險業者透露，所有創新商品的費率設計，大多是參考國外相關研究報告，或透過再保公司提供經驗數據，而國內經驗統計，也大多是學者或研究機關公開發表，保險公司才能取得二手資料。

以癌症粒子治療為例，台灣在二○一五年引進粒子治療，截至今年十月僅三家醫院提供，且累積至今案例數只有幾千例。

若保險公司想開發這類高端精準醫療的新保單，必須取得國際間相關資料才有足夠的經驗值，但這麼一來，也許和國內實際狀況就有差距，可能會導致費率預估不夠精準的困境。

保險商品提供保戶保障，保險公司則透過維持收益永續經營，對風險的預測和評估，需要足夠的經驗數據才能精算出準確的費率，若無法第一時間準確預估，後續又無法調整匹配風險的費率，一旦保戶手上的保單不合時宜、保障欠缺，而保險公司在費率不足下，又無法調整保障內容，就可能造成保戶、保險公司雙輸的局面。

 

商保、健保是光譜的兩端 要分？要合？還是繼續糾纏？

健保與商保是光譜的兩端，健保屬於社會保險，和商保性質本就不同，但是因為許多商業醫療險的給付設計，是以「補充健保不足」為出發點，因此民眾時常會將兩者相提並論，甚至認為商保就該如同健保一樣給付。

但是商保是商業契約，有能力、有願意的消費者繳納保費，由保險公司承擔風險，在符合保險契約的條件下，對所有保戶一視同仁，而保險公司精算出足以承擔風險的保費，和社會保險的「量能收費」特性並不同。

健保是社會保險，當民眾認為健保給付不足，可以透過商業醫療險轉嫁費用，然而，若是為了達到商保契約的給付條件，期待醫院或要求醫師配合，如此一來，不但造成健保資源的浪費，也會讓保險公司因風險超過原本的預估，進而開始限縮保障內容，或不再銷售特定的醫療險商品。

健保給付項目是否能加速或逐年提升？健保和商保能否找到合作方式、甚至開發出超脫這兩類保險的第三種制度？這些問題，都還沒有答案；但可以想見的是，商業醫療險問世至今近六十年，人們習以為常的理賠方式，未來勢必會出現相當大的改變。

如何讓健保、醫界、商保，維持各自專業，既互相獨立又能保持合作彈性，為全國民眾醫療保障做出最大貢獻。