文/鄭伃家 | 《現代保險》雜誌 | 2023.09.01 (月刊)

強制險是台灣投保率最高的政策性保險，一旦發生車禍，第一時間就會想到「強制險會不會理賠？理賠多少？」萬一不幸因車禍導致失能，強制險的「失能保險金」對受害者和家屬來說，更具有相當重要的保障作用。

在強制險的保障項目中，失能保險金的認定和給付最為複雜，光是失能等級就有十五級共二○五項，比一般商業保險的失能等級更為複雜；即使只有一個字詞的差異，也會直接影響理賠金額，例如上肢關節失能，被認定為「存在顯著運動障害」（七級）或「存在運動障害」（九級），兩者理賠金額就相差數十萬元。

因此，一旦對失能等級的認定沒有共識，保戶為爭取失能保險金，和保險公司對簿公堂的狀況並不少見。

傷勢惡化 影響失能等級 保戶想提高保險金 遭拒！

高雄一名朱姓男子，一○七年發生車禍受傷，被送往聖功醫院急診住院治療，因傷勢尚未痊癒，出院後朱男又到奇美醫院繼續接受治療。經醫院認定，朱男一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害，且神經系統局部遺存頑固神經症，符合強制險第十一級和十三級兩項失能項目。隔年，朱男向保險公司申請失能保險金給付，保險公司依強制汽車責任保險給付標準第四條之三，兩項失能合併提升為第十級失能，給付朱男失能保險金三十七萬元。

強制汽車責任保險給付標準第4條之3 受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第14等級至第1等級間2項目以上時，按其最高失能等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。

但朱男認為自己傷勢惡化，主張兩上肢三大關節中，各有一大關節遺存顯著運動障害，與神經系統局部遺存頑固神經症合併後，失能等級應提升至第六級，但這樣的要求遭到保險公司以「右肩曾經發生過車禍受傷，視為舊傷加重，並非本次事故所致新傷造成失能」為由拒賠，朱男不服憤而告上法院。

「右肩傷勢」成攻防關鍵 保險公司提兩大疑點

對於保險公司的說詞，朱男主張，病歷及診斷書均清楚記載，他車禍受傷部位包含「右肩挫傷」，奇美醫院診斷書也顯示，右肩關節活動度受限，符合「顯著運動失能」的失能條件，與這次車禍有「因果關係」，並非保險公司所提及的舊傷。

保險公司對朱男的主張提出兩個疑點。首先是「就醫過程不合常理」，從朱男一○七年一月發生車禍到一○八年三月期間，共有三家醫院（聖功醫院、國仁醫院、奇美醫院）共五筆就醫診斷紀錄。其中只有聖功醫院診斷書有記載右肩挫傷，後續朱男到國仁、奇美醫院治療的診斷書，都沒有記錄關於右肩的傷勢及治療情況。

保險公司認為，如果右肩傷勢嚴重導致不適，按常理應該會持續追蹤或接受檢查、治療，而不是事隔將近一年半，才突然提出奇美醫院針對右肩關節活動度受限的診斷證明書。

第二個疑點是「右肩不是第一次受傷」。保險公司發現，朱男多年前就曾經因為右肩失能爭議鬧上法院，一○四年朱男向法院對其他保險公司提出訴訟，由訴訟內容得知，朱男當時發生車禍，右肩受傷接受手術，可見右肩活動度早已受限，屬於舊傷，所以目前右肩失能狀況，並不是這次車禍所導致。

保險公司認為，朱男申請提高失能等級，疑點重重，主張朱男是因為過去右肩有舊傷，才導致車禍後右肩活動度受限，這次車禍對右肩的影響應僅輕傷，不足以導致失能，因此無法同意提高朱男的失能等級。

保險公司主張右肩舊傷 一審法官：必須舉證

為了弭平雙方對於失能等級爭議，一審法官重新委託奇美醫院鑑定朱男的失能等級，鑑定結果顯示，朱男雙上肢障害失能應符合第七級失能，且神經障害失能亦符合十三級，與朱男主張無異，至於針對朱男的右肩是否是舊傷，奇美醫院表示，當初聖功醫院的診斷書，已診斷朱男右肩曾有挫傷的情況，後來右肩活動度受損，確實是受到其他外力造成。

一審法官強調，奇美醫院屬於教學等級醫院，認定醫師的專業與公信力，因此採納該鑑定結果。此外，朱男一○四年、一○五年都曾因為車禍右肩失能，申請失能保險金未果而提告保險公司，結果都是敗訴，朱男未獲得保險金，可見朱男當時右肩傷勢輕微，所以這次保險公司以「右肩屬於舊傷」拒賠並不合理，保險公司也無法舉證朱男右肩是否有其他事故造成傷害，因此判保險公司敗訴，需要賠付提高失能等級後的差額五十三萬元及延遲利息。

二審法官引述法律學說 保戶、保險公司「責任對半分」

保險公司不服一審結果，上訴到高等法院。

由於奇美醫院的鑑定報告，僅針對失能等級予以認定，並沒有詳述該障害與本次車禍的因果關係，對此保險公司再次提出質疑，並主張應重新檢視朱男右肩舊傷與本次車禍失能認定的因果關係。

對此，二審法官提出「蛋殼頭蓋骨理論」的法律學說。

蛋殼頭蓋骨理論 即使被害人患有特殊體質或舊疾，在無外力介入下，並不會影響被害人的生命、身體及健康狀態，是因為該外力介入後，才導致其生命、身體及健康受損，所以不應因為被害人的特殊體質或舊疾影響因果關係的認定。​

二審法官認為，儘管朱男右肩有舊傷，但嚴重程度並未達到失能給付條件；從奇美醫院鑑定意見也可得知，朱男右肩確實因為本次車禍傷勢而加重。因此，若要說「因為舊傷的緣故就全盤否認右肩活動度受損與本次車禍事故無關」，似乎太過偏頗。

不過換個角度，朱男右肩存在舊傷，車禍受到傷害的機率本來就比一般人高，若因此要求保險公司負擔全部失能責任，似乎也有失公允。

因此，考量公平原則，對於右肩傷勢所衍生失能等級升高的部分，二審法官認為朱男雖為受害人但與有過失，要求朱男應負擔五十％責任。

要求受害人負擔責任 有違強制險無過失精神？

對此朱男表示不服，認為強制汽車責任保險法是「無過失責任主義」，不應該要求他負擔右肩失能結果五十％的責任。

對此法官解釋，強制車險所採用的「無過失責任主義」，是為了提供車禍事故受害者迅速獲得基本保障，因此不論加害者有無過失，被害人都可以申請理賠，但是強制險的本質仍屬於責任保險，因此在事故發生後後，仍必須確認車禍當事雙方各應負擔的責任比例。

然而我國在計算損害補償責任時須採用《民法》，並且在計算損害賠償時，若受害人與有過失的狀況下，應先適用《民法》第二一七條第一項規定算定應賠償金額後，再依《強制汽車責任保險法》第三十二條規定扣除強制保險給付的部分，才不致加重被害人的賠償責任。

《民法》第217條第1項 損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之。 《強制汽車責任保險法》第32條 保險人依本法規定所為之保險給付，視為被保險人損害賠償金額之一部分；被保險人受賠償請求時，得扣除之。

二審法官強調，《民法》二一七條的「與有過失」和強制汽車責任保險法的「無過失責任」所規範的方向不同，並沒有相違背的問題。

最後二審法官更改原判決，減輕保險公司賠償金額二分之一，僅須再賠付朱男二十六萬五千元失能保險金及延遲利息，既給予朱男提高失能等級的機會，又能讓保險公司負擔相對合理的保險責任。全案定讞不得上訴。（一一二年度保險上易字第二號）