文/何楷平 | 《現代保險》雜誌 | 2023.01.01 (月刊)

《現代保險》雜誌創辦人黃秀玲教授，去（二○二二）年十一月中接受中華民國開發性製藥研究協會（IRPMA）邀請，展開一場封閉式演講，以「商保參與健保的合作契機」為題，吸引眾多藥廠代表參與線上直播及線下實體講座。

參與聆聽這場演講的，都不是保險從業人員，但黃秀玲教授一開場的妙語如珠，立刻抓住所有藥廠代表的目光！

「藥和保險，有什麼相似的地方？我認為有兩個，一都是危險管理的方法，都希望『病人的身體變好』，二是『需要不斷開發新商品』。」黃秀玲教授這樣的比喻，很快就拉近了與聽眾之間的距離。

黃秀玲不但是《現代保險》雜誌與《現代保險教育事務基金會》創辦人，也是電視節目【健康保險大家談】製作人暨主持人，過去曾擔任淡江大學保險系（現已更名為風險管理與保險系）系主任與保險經營研究所教授。

《現代保險》雜誌發行至今三十四年，電視節目【健康保險大家談】也走過二十八個年頭，許多保險公司高階主管，都是黃秀玲的學生，「我對台灣保險的觀察，大概有半世紀這麼久，」黃秀玲一語道出，讓在場聽眾感佩萬分。

剖析台灣的保險樣態

健康險 最受民眾青睞

健康險是台灣壽險公司業務中，占比最低、但件數最多的險種。

根據統計，二○二一年壽險業四大險種（人壽保險、傷害保險、健康保險、年金保險）中，健康險的「保費收入占率」最低，僅三．六％，但「投保率」卻最高，達三四六．二％。也就是說，平均每一位台灣人手上就有三．四六張健康險。

儘管如此，健康險仍是國人未來最想加保的險種。根據《現代保險》雜誌【全國消費者保險購買行為大調查】，已經有保險的民眾，未來最想加保的是三大險種，依次為醫療險、長期照顧險及重大疾病險，全部都是健康險類型，而手上一張保單都沒有的民眾，未來最想買的同樣是醫療險，是唯一一個勾選率超過兩成的險種。

全民健保被譽為台灣之光，國人都熟悉台灣健保的運作；但全民健保與商業醫療險有什麼不同，似乎鮮少人認真分析兩者的異同。

「商業保險是現金給付，是保險公司直接給付現金給被保險人，而且要核保；全民健保則是醫療給付，被納保的人是被間接給付，因為是社會保險，所以也不用核保。」黃秀玲指出。

而這當中最關鍵的差異就是「核保」。「多了『核保』這一層，就代表有人不會通過核保，有人買不到保險，」黃秀玲認為，如果過度聚焦在「商保補健保」，等於陷入「只要有錢，就可以買到保險」的迷思。

商保補位健保缺口？

仍有「補不到」的部分

「台灣有超過六百萬人，無法用商業保險補健保。」黃秀玲分析，除了自己不願意或沒有能力投保外，因為商業保險必須要有「核保」，所以至少還有三種人無法透過商保補健保，包括非承保年齡、非可承保體況，以及已領完一次給付保險金或給付已達上限的人。換句話說，年齡較長、身體狀況較差者，越需要醫療服務，卻往往買不到商保，而健保則無差別照顧全民，從生命形成到人生終點。

此外，大多數商業醫療險的給付也建立在「住院」、「必要性治療」等前提，因此如果沒有住院、或屬於非必要的治療，也是商業保險補不了的部分。

換句話說，商保和健保是兩種不同運作方式的制度，商保因經營風險考量，一定要核保，有核保就有人被排除在外；而健保雖是以增進全民健康為前提，但隨著高齡少子化的趨勢，健保預算支出不斷飆漲，為了控管健保量能，各項新型給付難免受限，自付部分也會增加。

「商業保險本來就不是為了『補健保缺口』而生。」黃秀玲指出，保險公司早在民國五十六年就開始經營醫療險，而全民健保則是到了民國八十四年才開辦。

「雖然後來有些商業保險配合健保給付或不給付而有調整，但仍然難免有保障重疊或不足的地方，例如住院日額醫療險，不論是否住健保病房都依約定額給付，而實支實付醫療險，雖針對健保不給付的部分提供補償，但也都設有給付金額上限，甚至是列舉給付的項目沒跟上醫療進步的腳步，導致無法完全滿足『補健保缺口』的目的。」

架構「保險交易所」

商保參與補充性健保

由於「商保補位健保」仍有先天不足之處，需要專為「健保補位」設計一套制度。對此，黃秀玲提出「補充性健保」的創新想法，作為商業保險補位健保的可行合作契機。

黃秀玲所稱的「補充性健保」是指，由衛福部設置醫療保險交易所，訂定標準化補充性健保計劃，保障內容與費率條件都由主管機關監督，讓符合規定條件的優質保險公司在這個平台供民眾選擇，以公辦民營的方式讓保險公司參與健保永續經營。

這樣的構想，出自於任意汽車責任險與「強制汽車責任保險」共同架構的汽車責任險金字塔。

「汽車責任險金字塔的每一層保障，保障額度看似固定，但考量底層的強制險保額可能調整，因此任意責任保險規定『僅對於超過強制汽車責任保險給付標準以上之部分，對被保險人負賠償之責』。而超額責任保險則規定，『僅對於超過強制險與任意險的部分負責』。」黃秀玲解釋，當強制車險的保障額度改變，第二、三層的起賠點，就會自動往上調整，彼此緊緊相扣，搭配順暢，提供的保險保障既不重疊，也不會有疏漏。

因此，黃秀玲認為，必須在現行健保之上架構一套類似汽車任意責任險，可以隨著強制險條件改變，自動調整保障額度的「補充性健保」，負擔健保無法全額給付的差額，或尚無法給付的新藥及新療法，並由衛福部會同金管會，依補健保不足、減少醫療浪費、無盈無虧等政策目標主導設計，以公辦民營的方式經營，建立透明開放的「保險交易所」平台，由優質保險業者參與，提供醫療給付而非現金給付，讓民眾可以從中選擇自己想要投保的公司，理賠時採醫療給付，由保險公司串接醫院，直接與醫院核算。

「走老路，到不了新地方。 」黃秀玲回憶，全民健保從規劃到實施，經過長達七年的努力，強制車險實施之前，也經過柯媽媽的八年抗戰，「要設計一套健保永續的補充性健保制度，當然也不會是簡單一、兩年就能做到的事。」

商業健康險主要類別

類別	險種
直接連結治療的 醫療費用給付	1.住院醫療險：住院日額型、實支實付型 2.手術險 3.癌症保險：分項給付型、特定治療方式給付型
重症費用周轉	1.一次給付型癌症保險 1.一次給付型癌症保險 2.重大疾病保險 3.特定傷病保險 4.重大傷病保險
提供居家照護費用	1.長期照顧險 2.失能扶助險

資料整理：《現代保險》雜誌

 

講座現場 精彩問答 Q：保險公司設計開發新商品時，有哪些考量？ A：保險公司畢竟是商業性的，開發新商品還是會有成本考量。據我觀察，愈是創新的保單，愈容易叫好不叫座。最大的困難和挑戰是「經驗值」，因為經驗值會影響費率，保險公司會評估既有的經驗值，足不足夠作為開發這張新保單的精算基礎，如果經驗值太少，對保險公司來說就有風險，自然就會影響開發的意願。 Q：目前市面上有給付達文西手臂手術或癌症標靶藥物的保單嗎？市場反應如何？如何提升開發多元保單的誘因？ A：已經有部分公司推出這類保單，因為商品推出的時間都不長，銷售狀況仍待觀察，台灣目前的保險環境，依舊是賣方市場，也就是說商品的熱賣，大多與銷售的獎勵制度有關，未必代表消費者想要或需要買。 至於誘因，我認為《現代保險教育事務基金會》所舉辦的【保險信望愛獎】中的「最佳商品創意獎」所賦予的榮耀，就大大鼓舞了保險業在商品研發與創新上的努力，雖然沒有提供實質獎金，但對保險公司的品牌形象有很大的加分作用。 Q：已罹病或高齡族群可能無法以商業保險支應健保自行負擔的部分，面臨無保單可保的困境。反觀中國惠民保險，某種程度A：可以帶病投保，台灣是否有可行性？ 每一個國家的背景、人口、醫療水準、保險普及度，差異極大，其實沒有辦法相比。在中國，類似台灣健保的是基本醫保，惠民保險則是中國某些城市提供當地居民自由投保的地方性保險，沒有核保，唯一的條件是有參加基本醫保。 但這樣的制度設計，就可能出現危險逆選擇，因為自由投保，保費又便宜，可想而知，來投保的人會以健康狀況差的居多，所以有些提供惠民保險的城市，已經開始出現入不敷出的狀況。 台灣確實有保險公司推出弱體保單，承保條件與費率也都經過特殊設計，因為「帶病投保」本來就違反保險原理原則，拒絕「帶病投保」也是為了健全保險制度的運作，如果「帶病投保」是被允許的，就會產生逆選擇，進而導致費率基礎被扭曲。 Q：若台灣要朝向補充性健保的方向推動，是否有相關法律和制度面需要克服？哪些部會應參與討論與推動？ A：是否需要立法，和我們想做多大的規模有關。如果希望全民都參加，自然就要立法，這是最理想的狀態，也是最容易控制危險的方式。但台灣立法過程冗長，例如強制車險就經過8年，健保則是7年，路很長，需要各方一起努力。 但補充性健保應該不需要那麼久，因為強制車險、全民健保都是從零開始，但補充性健保已經有一些精算基礎和經驗值。至於可能參與的部會，包括金管會、衛服部、立法機關，此外，相關的社福團體、醫療體系、保險業以及民眾，也都是需要溝通的對象。 Q：商保資料庫與健保資料庫串接，就能達到整合互補的作用，但如何兼顧個資問題？ A：目前各方對於個資的議題，都相對敏感，如果把健保的個資，釋放給商業保險公司，可能會有疑慮。但如果是補充性健保，因為是架構在健保上面的補充性保險，那使用健保個資就不會有問題。