住在台中的小劉，九十年三月向A壽險公司投保養老壽險，給付內容除滿期保險金外，還包括身故保險金及全殘保險金。不料當年五月小劉卻突然因肺栓塞導致心肺衰竭，經過醫護人員的搶救，雖從閻王手中撿回了一條命，但卻成了日常起居都必須靠家人照料的殘障人。

小劉發病後六個月（九十年十一月），家人便檢附醫院的診斷書向保險公司申請全殘保險金，但卻被A保險公司以「未達全殘程度」為由拒賠。直到隔（九十一）年五月中旬，保戶請醫院再開具另一張殘廢診斷書，向該保險公司再次提出申請，才獲得A保險公司的同意。

保戶若不爭取，賠案將沉大海？

據保戶表示第一次申請時，A公司的理賠人員態度非常惡劣，不但沒有解釋不賠的原因，還拖了三個月才通知保戶說不予理賠，拒賠函上面寫著「因本次事故未達全殘程度，歉難給付，尚乞諒察」，當時讓他們實在不知如何是好。

直到九十二年五月，小劉所投保的另一家B保險公司，將全殘保險金核撥下來後，他的家人才想起A公司的案子，於是再次提出申請，在等了近一個月之後，終於領到A公司的全殘保險金。

雖然最後保戶還是獲得保險理賠，但若不是保戶自己再次爭取，或許這個賠案將石沉大海也說不定，小劉家人對於保險公司並沒有派員了解保戶病情，也沒有告訴他們該如何補件處理感到十分氣憤。因此要求保險公司要從第一次申請理賠時起算，支付延遲利息。

全殘廢看診斷書即可？

到底小劉前後兩次診斷書的差異何在，會讓保險公司從「不符合標準」退件，到「照賠」過關？

根據保戶提供的診斷證明書，第一份是記載著：「左上肢肌力輕度受損，兩下肢肌力嚴重喪失，無法自行站立，須靠他人協助及兩腿副木。排便功能障礙，需他人協助導尿清理。」；第二份則是：「雙下肢肌肉萎縮，肌力約零~一分，合併神經性膀胱功能障礙，依臨床經驗，患者病發至今已逾半年餘，仍無明顯神經及肌力恢復情形，未來可能恢復之機會極微……」

如果單從字面上判斷，或許第二份診斷書的標準才符合全殘的定義，但當保戶第一次提出申請時，若當時狀況尚無法符合給付標準時，保險公司當時就應該向保戶詳加解釋原因，並說明何時可以再提出申請，最好也能派人實地會晤被保險人，一方面表達對保戶的關心，另一方面也能了解保戶實際的殘廢狀況。

加強溝通可避免對立

當然，小劉家人所提出的要求也未必完全合理，因為一來他們必須證明小劉在第一次提出申請時，就已符合「全殘」的標準；二來是小劉家人沒有在第一次被A公司駁回後，又趕在小劉符合全殘的第一時間提出理賠申請。因此，延遲給付的責任完全怪罪到A公司頭上，也不全然有理。

不過持平而論，除非像眼睛失明、眼球摘除或截肢等永久殘廢的情況，否則若涉及「機能喪失或極度障害」的殘廢認定，則需要半年以上的觀察期，才能確定保戶是否符合殘廢標準，因而容易發生像小劉這樣忘記即時再提出理賠申請的情事。

保險公司與客戶之間溝通的重要性，從這個案例便看得很清楚，如果保險公司能以專業知識相對優勢的立場，告訴客戶為什麼不賠？應該補什麼樣的文件？或是否待觀察期後再審？那麼類似這樣對立的情況便可大幅減少。