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新聞 醫療、健康保險
割包皮,醫療險是否理賠?
文/現代保險教育事務基金會消費者服務中心 | 2011.01.01 (月刊)

台北林太太遇到的問題:

兒子唸國中,上個月因為包皮問題住院開刀,我之前幫他保了兩家公司的醫療險,其中一家很快就理賠,但另一家卻不賠,理由竟然說包皮過長是屬於先天性疾病,業務員還說割包皮算是美容,都是保單規定不能賠的項目。

明明是醫生建議要開刀治療的,怎會是為了美容?而且同樣都是保險公司,理賠標準怎麼差這麼多?

本中心顧問協助:林太太的兒子包皮開刀住院,同時向兩家公司申請理賠,其中一家很快依約理賠,但另一家S公司卻以包皮過長屬先天性疾病拒賠。

S公司的理賠人員表示,包皮過長是不少男生都會有的現象,是屬於先天性且是外觀可見的問題,因此割包皮應該算是預防性的手術,並不在住院醫療險的理賠範圍。此外,該理賠人員還說,住院醫療險是承保契約生效後所發生的疾病,包皮過長既然是先天性的,就表示是在投保之前已發生,當然不在保障範圍。

S公司的主張看來似乎有理,但是經過本中心顧問進一步了解,發現林小弟是因為包莖合併發炎及細菌感染,才在醫師建議下施行包皮環切手術,並非如S公司所說是預防性的手術。

而且根據醫學報導,包莖分為先天和後天兩種,如果包皮開口太狹小,引起小便困難,尿流阻塞,甚至導致尿液逆流,影響腎臟的功能,是屬於先天;若是因衛生欠佳,龜頭不常翻洗,包皮內部長久積存尿渣,以及尿道分泌物,使包皮龜頭時常發炎等,則屬於後天。

林小弟的情況顯然是屬於後者,因此,中心顧問以醫院的診斷證明書及所搜集的醫學資料,與S公司溝通。S公司經過內部討論後,終於同意理賠。最後林太太獲得包括住院日額、住院療養、住院手術及住院看護等,總計一萬五千多元的醫療保險金。

 

 

 

 




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