保戶發生意外事故，如果拖到180日後才殘廢或死亡，過去許多保險公司都以條款規定拒絕理賠，因而引發不少爭議。以下這則因超過180日截肢，被保險公司拒賠所引發的申訴爭議案，提供讀者參考。

車禍後第307天截肢 保險公司拒賠

甲於89年11月1日在高速公路發生車禍，導致右下肢多處骨折，經長期治療及手術後，卻病變為骨髓炎，90年9月7日到台中榮總醫院截肢。事後甲向A保險公司申請殘廢保險金，A保險公司經過審理後，卻以截肢時間已超過事故日起180天為由，拒絕理賠。

A保險公司認為，根據傷害保險單條款約定，「自意外傷害事故發生日起180天內，致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。」由於甲從89年11月發生車禍，到90年9月截肢認殘，已經有307天，早已超過保單條款180天的規定，因此拒賠依法有據。

保險公司的說法，對於的確是因車禍導致截肢的甲，當然無法接受，於是向保險主管機關申訴。

車禍是主因 雖超過180日認殘仍應理賠

主管機關調處後認為，傷害險理賠與否的重點，應該在於殘廢的原因，是否為意外事故所導致，保險公司不應拘泥於文字規定，單以保單條款就拒絕理賠。而從甲右下肢的治療過程及病歷資料來看，甲從治療到截肢，並沒有其他潛在疾病（如糖尿病等）介入，車禍意外的確是造成截肢唯一且主要的原因。

因此，最後主張除非A保險公司能夠證明甲的殘廢狀況是其他因素所導致，否則就應該給付傷害殘廢保險金。

條款已加「但書」規定 一切以因果關係論

傷害險之所以訂有180天的觀察期，主要是為了確認死亡或殘廢與意外事故的因果關係，一般認為如果是超過180天才殘廢或死亡，與意外事故的因果關係會變得比較模糊，或可能因為其他因素介入，導致因果關係不易判定，容易衍生爭議。

不過，超過180天就不賠的作法，若從醫療實務，醫師通常都要觀察6個月左右才會開出殘廢證明來看，這樣的規定與醫療實務並不相符。

因此，95年傷害險示範條款修正時，主管機關就參考實務的爭議及壽險業者的意見，在「意外事故發生之日起180日以內致成死亡或殘廢」的條文後面，增訂「當超過180日致成死亡或殘廢者，受益人若能證明被保險人之死亡或殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」的但書。

超過180日的死殘 保戶須負舉證責任

也就是說，不論被保險人死亡或殘廢的時間點為何，保戶只要能夠證明事故是發生在保險有效期間內，而且與之後的死亡或殘廢有相當因果關係，就可以向保險公司要求理賠。

當然對於超過180日才殘廢或死亡的情況，保戶則必須主動舉證說明，死殘與意外事故之間的因果關係。