經營海產小吃店的許先生，於2003年6月29日因意外受傷感染海洋弧菌，導致左下肢截肢，同年8月28日向台灣人壽申請長安意外傷害保險殘廢保險金，保險公司以疾病為由，認定不在意外險的理賠範圍而拒絕給付。許先生便向現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心提出申訴。

被保險人的說法

根據被保險人所提供的書面資料顯示，事故發生係因2003年6月29日早上7點，被保險人在店裡整理漁貨不慎被魚刺刺傷手，魚掉落後又刺傷腳背。當天下午4點左右許先生感覺左腿腫痛，隔日早上8點於高雄曾外科看診，7月1日早上6點至高雄聖功醫院掛急診，8點30分左右轉往高雄醫學大學附設中和紀念醫院。

被保險人附上的高雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書記載，患者病名為外傷性海洋弧菌感染併敗血症休克（「外傷性」三字以後補方式加註，並加蓋醫師印章）、雙側下肢壞死性筋膜炎、呼吸衰竭、急性腎衰竭、貧血。醫師囑言則詳述病患於7月1日進入內科病房並接受筋膜切開手術。7月2日病危轉入內科加護病房治療。7月5日接受左側下肢膝上截肢，7月14日轉入普通病房，7月16日轉入整型外科病房，並於16、21、28三日接受右側下肢清創手術……診斷證明書則為整型外科醫師所開立。

保險公司的說法

本中心接到申訴資料後，旋即向台灣人壽理賠部詢問拒賠原因。台灣人壽指出，根據被保險人提供的醫院診斷證明書，實難判斷海洋弧菌感染所致的截肢是肇因於外來傷害，即被保險人提出被魚刺刺傷所導致。

該公司亦曾派員向高雄醫學大學附設中和紀念醫院調閱病歷，但醫院不願提供，被保險人也沒有再提供進一步佐證的病歷資料，事後便請該院內科及整型外科醫師以填寫問卷的方式協助調查。

在問卷中，第一項問題「病患左下肢是否有傷口？如有，其傷口大小如何？是否為魚刺刺傷？」答覆為「無」。第二項問到「病患所感染海洋弧菌是否為上述外傷所致？」回答是「不詳」。再問到「海洋弧菌是否以魚刺刺傷為唯一途徑？是否有其他途徑？」醫師描述「病患為漁夫，有強烈的接觸史，是引起海洋弧菌感染的高危險群。此次病患否認有魚刺刺傷感染，但一些微細皮膚傷口或缺陷仍有可能引起感染！」第四項問及「病患有否罹患糖尿病或其他病症導致感染後下肢壞死而截肢？」答覆是「無」。因為醫師填寫的這份問卷排除被保險人係遭魚刺刺傷的直接原因而感染截肢，故不予理賠。

兩造說法僵持不下

被保險人及其家屬對於問卷內容抱持懷疑，包括就診時被保險人已陷入昏迷狀態，怎能清楚交代事故發生始末並否認遭魚刺刺傷？被保險人職業也不是問卷中所寫的「漁夫」，更何況原主治醫師已經移民，由代理醫師填寫的問卷不足以採信等。

雖然保險公司做為理賠依據的診斷證明書與問卷，皆由代理醫師填寫，但其內容都是抄錄自被保險人的病歷，並加蓋醫院的關防章，足具代表性。然而在醫院提供保險公司的資料中，一致指向被保險人並不是因為外來直接的傷害而導致，保險公司自然做出非意外的認定。

感染途徑是釐清紛爭的關鍵

意外的認定往往佔理賠爭議極大的比例，從前文本中心的年度統計資料裡可見一斑。但是當被保險人與保險公司各執一詞的時候，該如何抽絲剝繭，找出釐清案件的端倪？

海洋弧菌感染的途徑有兩種：一、生食含有海洋弧菌的海鮮，如生蠔、生魚片等；二、從皮膚直接感染，如傷口接觸到受污染的海水或海鮮等。就意外傷害事故的定義來看，不論是生食或從既有的傷口感染，一般都認定是細菌感染的疾病。倘若是直接因為遭污染物品受創而感染，則屬意外事故的範圍。被保險人究竟是遭到外來的直接傷害（被魚刺刺傷）？或是細菌感染（從既有傷口感染或食入）？應是釐清這場意外紛爭的關鍵。

就本案而言，許先生發病原因與狀況若確實如其申訴資料所述，本中心建議被保險人取得並提供保險公司自就診後全部完整的病歷資料，以證實因海洋弧菌感染的截肢，的確是外來的直接傷害所引起，對理賠的申請將更有幫助。