秀秀86年購買壽險附加住院醫療保險，隨後又買了住院醫療終身險及定額型手術醫療險。今（93）年秀秀因懷孕33週前置胎盤，並有出血現象而住院治療，2週後醫生為秀秀剖腹生產。

出院後秀秀向保險公司申請醫療險理賠，保險公司做了以下回應：

(1) 住院醫療保險部分：依據保單條款「除外責任」的規定「本公司對於被保險人因…（九）、懷孕、流產或分娩及其引致之併發症，所引致的醫療費用不負給付責任…。」拒絕給付。但基於另行頒布的「剖腹生產理賠融通辦法」，秀秀就醫的情況可獲融通給付。

(2) 住院醫療終身保險部分：因保單條款中「除外責任」規定增列了「……但下列情形不在此限……(二)經診斷符合下列情形之剖腹生產：……(6)前置胎盤……」予以給付。

(3) 定額型手術醫療終身保險部分：因保單條款中「除外責任」未如住院醫療終身保險增列後段，且未列入「剖腹生產理賠融通辦法」的適用險種，恕難理賠。

秀秀對於保險公司手術醫療終身險拒賠「具生命危險的剖腹產手術」，感到不可思議。她質疑保戶的權益何在？不知「醫療保險」竟然對有生命危險的必要剖腹生產手術予以除外，「那投保這個保險有何用處」?秀秀的不平之鳴有道理嗎？理賠實務上，對剖腹生產者真的一律不賠嗎？

針對秀秀所提，她所遭遇的情況應屬醫療保險應負的保險責任，豈可允許保險公司藉辭逃避責任的主張，前半段的說法是對的；該項保障本應是醫療保險被預期包括在內的保障，但後半段的陳述則有待商榷。

除外責任應是具共識的免責條款

因為，保險公司須以風險管理的立場經營保險事業，因此應允許個別保險公司基於對某些保障類型（如剖腹生產）的評估，選擇性地將某些保障類型，列為除外責任；只要在保險契約相關的權利義務（如保險費）上確實反映，並在行銷時讓保戶完全清楚哪些會理賠，哪些會拒賠即可。

因此，保險契約中規定免責的除外條款既合情、合理又合法。秀秀若在事後才表示她的投保動機與保單提供的內容不合，並以此質疑保險公司似不恰當。須知，醫療保險本即可訂定免責條款，保險法第127條及第128條就是實例，透過當事人雙方的約定，也可訂定免責條款。本案既已將原屬於醫療保險的「懷孕、流產與分娩」約定除外，秀秀所施行的剖腹生產也為免責條款的一種，保險公司主張不負給付保險金責任，確實有理。

至於個別保戶因價值判斷與保障需求，對特定免責條款不能認同，保戶可評估各公司的商品內容及作業辦法等，決定購買與否。除非秀秀能舉證她在簽訂保險契約時，並無可歸責於己的原因而不知約定免責條款的存在，否則，就應接受免責條款的拘束。

規定不明之處 業界另立融通辦法

此外，在理賠實務上，因財政部頒行的「住院醫療費用保險單示範條款」第10條「除外責任」第2項第5款但書有「……或醫療行為必要之流產」的文句，但對「必要之醫療行為」卻無明確定義與解釋，因此保險公司為達作業透明化，有的在保單條款上將醫療行為明確定義為「治療性流產」及「先兆性流產」；有的則在融通辦法中明文列舉子宮頸閉鎖不全、子宮早期收縮、前置胎盤、子宮肌瘤……等原因導致的流產，屬必要的醫療行為；有的保險公司則針對除外責任中的「懷孕」，在保單條款或融通辦法中，將子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤……..或產後大出血等治療，列入理賠的範圍。

融通與否業者應有絕對主導權

至於醫療險理賠實務爭議甚多的剖腹產案例，目前保險公司在設計新商品時，多已參酌醫療實務、保戶需求與理賠經驗，將因產程過長、胎兒體重過重、胎兒窘迫……產婦高齡、已施行兩次以上剖腹產或產道傳染病等因素而施行剖腹生產者，予以理賠。已銷售的舊版醫療險商品亦多以制定融通辦法的方式，將部分或全部項目納入適用。

保險公司在設計保單條款時，若將前述融通項目列入，則適用上甚為明確。但若以制定融通辦法的方式為之，則因此優惠成本由保險公司自行吸收，對融通內容或適用險種等方面，保險公司當然擁有絕對的主導權。以本案為例，保險公司在行銷政策、理賠經驗或其他專業綜合考量後，認定純手術型的醫療險商品有異於住院綜合型，而不同意將此險種列入剖腹生產融通給付範圍內，秀秀應該理解，理賠優惠是由保險公司在不侵蝕經營基礎的前提下決定的，全體保戶都應該予以支持。