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新聞 人壽保險
意不意外 保險公司說了算?
文/葉惠娟 | 2011.06.01 (月刊)

行行出狀元,在現代多元化的社會,不論是做自己愛做的事或設定職場目標立志達成,都可能成為一行翹楚。儘管各行業的甘苦,必須實際參與才能感同身受,但是各行業的風險,承保傷害險的保險公司卻不能不了解。

談到投保傷害險的重要性,從事故傷害名列九十八年度國人十大因死第六位可以明白,然而意外事故的認定往往是造成保險理賠爭議的原因。究竟常見的爭議有那些?傷害險不理賠的原因為何?

傷害險拒保 團險或壽險補缺口

翻開保險公司傷害險拒保的對象,漁業、礦業、採石業、建築工程業、新聞等行業都有無法投保個人傷害險的職務。

友邦人壽業務訓練部資深經理常振國表示,由於日本三一一大地震的關係,目前國人較關注核電廠工作人員是否能投保傷害險,保險公司的做法是,只有需要接觸或處理核廢料的職務才會列為拒保對象。

提到拒保對象,產險公會傷害險及健康險委員會主任委員呂文泉補充,投保傷害險時,如果因被資遣而處於無業狀態,為避免被保險人心情焦慮而做出傷害自己的行為,部份保險公司可能列為拒保對象,但如果因為轉業暫時沒有工作,則會以第一類費率承保。

基於無法購買傷害險的民眾,通常是最需要保險的族群,呂文泉建議,可以團體方式投保傷害險,因有足夠的對價加上可以安排再保,部份原本拒保的職務就有可能承保,例如漁船船員、掃雷人員。

台新保險代理人商品訓練部資深協理李文斌則是建議,不能投保傷害險的民眾,不妨透過人壽保險,讓自己與家人獲得應有的保障。

自殺 犯罪 酒駕 傷害險不賠

除了傷害險不保的對象,呂文泉指出,某些特定行為也被列為除外責任,以新聞業從業人員為例,如果到戰地採訪或攝影致傷殘或死亡,因戰爭屬於除外不保事項,保險公司將不負給付責任。此外,核能輻射或污染、被保險人自殺或犯罪行為、被保險人酒後駕車發生交通事故也都屬於傷害險除外不保責任。

常振國補充,故意行為是傷害險除外不保的大原則。李文斌提醒,被保險人從事跆拳道等競技活動,也屬傷害險不保事項。

對於在旅遊時參與高空彈跳等活動,是否屬傷害險、旅行平安險除外責任?呂文泉強調,競賽或表演才屬除外責任。

高危險職業 投保需加費

談起從傷害險看那些職業較危險,呂文泉舉例指出,在火場為了保障民眾生命及財產安全的消防隊員,以及大樓外牆維護、清潔人員,都是高危險性的職業,因此被傷害險列為風險程度最高的第六類職業等級;至於在鷹架上的建築工人、操作吊車的工作人員危險程度也不低,屬第五類職業等級。

李文斌接著表示,計程車運將為第四類,常常在外趴趴走的業務人員屬第二類,內勤人員則屬第一類。

即使同樣以開車為職業者,車種不同職業等級也不同,常振國說,駕駛砂石車的職業風險就比駕駛計程車高出一個等級,屬第五類。

轉職、兼差 影響職業等級

傷害險的費率因職業等級而異,若以第一類為對比基礎,第二類是第一類的一.二五倍、第三類一.五倍、第四類二.二五倍、第五類三.五倍,第六類四.五倍,也就是說,第一類職業用一○○元就可以買到的保障,第六類卻要花四五○元的代價才能買到。

常振國表示換工作要記得通知保險公司,例如原本開計程車的運將轉換為內勤工作,職業等級將可從第四類調整為第一類,通知保險公司保費可以獲得調降。李文斌則提醒,轉換職業沒有通知保險公司,萬一在保險事故發生時,從事的是比投保當時職業危險等級來得高的工作,保險公司將按比例給付理賠金,例如從內勤轉行開計程車,保險公司將依二.二五分之一理賠。

至於常態性身兼二份工作以上的民眾,投保傷害險時要據實告知,保險公司將以較高的職業等級承保。

傷害險須加費 可考量定期壽險

基於預算考量,投保傷害險必須加費的職業,投保壽險是否較划算?李文斌表示,以空服員為例,投保傷害險是以第六類承保,倘若被保險人年紀輕,壽險費率相對較低,投保定期壽險比較划算。

呂文泉認為,除了規劃壽險,傷害險加費族群,不妨透過公司的團體傷害險壓低保費,萬一公司沒有為員工支給團體險費用,也可以請公司工會、員工福利委員會出面向保險公司提出投保需求,以自費的方式參加團體險,畢竟團體險費率還是較個人險費率來得低。

團體險保費的計算可分為二種,呂文泉指出,一種是依據公司不同職務訂定保費,另一種是為了讓加退保方便起見,以平均費率訂定,也就是每個員工以同一費率辦理團體險,因此對於職業風險較高的眷屬,有機會透過團體傷害險以較低保費獲得與個人險相同的保障。

常振國提醒,以平均費率承保的團體險,次年度將會根據前一年度的理賠狀況重新調整費率。

意外認定困難 傷害險理賠爭議多

許多民眾都了解投保傷害險的重要性,國內舉辦大型活動也會為參與的民眾投保團體傷害險,然而因為民眾與保險公司對於意外的認定不同,傷害險理賠爭議因而屢屢躍上新聞版面。

呂文泉以酒醉、嘔吐、死亡的案件為例指出,消費者可能認為因為嘔吐物造成窒息死亡,而不是因為酒精造成身體其他器官不適,保險公司理應負起傷害險理賠責任,但不能否認的是類似案例在實務上不易認定,因此常常必須由法官裁定。

回歸保險法對於意外傷害的定義,是指非由疾病引起之外來突發事故所致者。李文斌說,如果飲食導致噎死,非常明確可以判斷為外來突發事故引起,但如果因為反胃導致噎死,理賠與否的討論空間較大。

談到日前發生馬拉松比賽的跑者猝死,呂文泉表示,傷害險理賠與否,需先釐清被保險人直接死亡原因,必要時甚至須透過遺體解剖相驗或精密的醫療儀器檢驗,確認被保險人是因為心肌梗塞、出血性腦中風導致死亡,還是單純因為跌倒而死亡。常振國進一步指出,回歸條款定義,如果是因跌倒造成顱內出血、死亡,傷害險就需要理賠,但如果是因為心血管疾病造成死亡,就不在傷害險的理賠範圍內。

一旦發生傷害險理賠糾紛,常振國說,保險公司並不是醫療單位,醫院的檢查報告、醫師的診斷證明是理賠與否的重要依據。而李文斌則指出,自然死亡或疾病死亡,醫院才可以直接開立死亡證明,有疑義者,需由檢察官或法院判定因果關係。

傷害險理賠 需視因果關係

談到因果關係,如果剛就業的學生到航空公司修護工廠擔任訓練人員,還未辦理職業等級變更,就因為有人在住所附近縱火,吸入濃煙死亡,傷害險是否打折理賠?呂文泉說,如果吸入濃煙死亡的地點在工作場所,才跟職業風險相關,但如果因住家的火災事故死亡,即使沒有通知職業變更,保險公司還是會全額理賠。

目前受到民眾關注的過勞死,是否屬傷害險理賠範圍?呂文泉表示,過勞死通常是因為長期操勞,致身體發生疾病因而造成猝死,對於家人而言雖為意料之外的事故,但過勞死仍被視為因疾病造成的死亡,不屬傷害險的理賠範圍。

主動申請理賠 確保權益

有些意外發生的結果未必盡如猝死、噎死等事件,來得既快又猛,因此常振國提醒,被保險人在契約有效期間內遭受意外傷害事故,在事故發生之日起一八○日內死亡或殘廢者,受益人都可向保險公司提出理賠申請,就算超過一八○日死亡或殘廢者,只要受益人能夠證明死殘與該次意外傷害事故具有因果關係,即使保單到期未辦理續保,保險公司仍應負給付之責。

 

 

 

 




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