文/宋依玲 | 2014.09.01 (月刊)

保署自第一階段導入164項DRG後，今年七月一日又再導入第二階段DRG共計237個項目，其中包括循環系統、骨骼肌肉系統、姙娠生產與產褥期以及男性及女性生殖系統的疾病。

新制度實施改變健保和醫院的給付結構，影響民眾醫療和住院品質，無形中增加許多自費開銷，因此民眾必須重新檢視保單是否符合個人需求，以及能否補強健保的不足。

日額型＋手術險，住院有保障

DRG上路後，健保限縮醫療給付，國人平均住院天數也跟著縮短。有些民眾擔心，是否在新制下投保的實支實付醫療險比日額型醫療險還重要？其實不管是否有推行健保新制，健保於當前各項病況診療幾乎都有給付，實際上發生手術且需住院時，日額型加手術項目的保險給付反而更實用。

壽險業者建議民眾不妨先檢視實支實付與日額型醫療險、手術險的保額是否有必要因應新制提高，再根據體況，評估自己是否須加碼重大疾病險、特定傷病險及癌症險等來增加保障，以因應未來萬一發生重大傷病治療的龐大費用。

重大疾病險一次給付，妥善照護術後人生

衛福部公布的2013年國人十大死因中，有五項與重大傷病有關，尤其國人罹患糖尿病、高血壓等文明病的人數增加，重大疾病險的重要性也愈來愈高。由於DRG第二階段所導入的237個項目中，也包括心肌梗塞、動脈硬化、心內膜炎等重大疾病手術，因此，民眾除檢視保單調整實支實付與日額型醫療險之外，也須考量重大疾病險保額是否需要增加，方能應付重症治療與術後出院照護品質。以重大疾病保險加強保障的好處包括：

妥善得到高品質醫療照護

重大疾病例如癌症，在治療時，常常需要可延緩癌症惡化的標靶治療藥物，如果是新的治療技術也需要患者自費，若本身有加保重大疾病險，除了可以支付個人醫療費用外，還能給付醫療衍生的看護費、生活費、額外治療費用，讓重疾出院的病患得到妥善的醫療照護。

一次性全額理賠

根據市售重大疾病險條款，只要保戶罹患腦中風、癌症、心肌梗塞、癱瘓、重大器官移植、慢性腎衰竭、冠狀動脈繞道手術等七項重大疾病的其中一項，即可獲得一次性的全額理賠金。在DRG實施之後，住院天數逐漸減少，以住院為理賠基準的醫療險，無法提供全面保障，因此，一次性給付的重大疾病險，就能不限於住院的條件，而獲得理賠。

防癌險三大類，治療安養有保障

為了保護重症病患的權益，癌症不納入DRG的實施項目。而目前防癌險多半已同時涵蓋重大癌症及低侵襲性癌症（如原位癌），並針對初次罹癌提供一次性的保險金給付，讓癌患有能力接受療效較佳、副作用較小的標靶藥物治療，甚至有些防癌險還提供後續安養保險金。

防癌險大多以單位數為計算基準，但是不同的防癌商品，給付內容差異甚多，目前國內的主約型防癌險，全部都設有理賠限額，若以限額規定的方式區分，可將這些保單分為「帳戶型」「倍數型」與「一次給付型」三大類：

帳戶型

給付方式採「分項給付」，即必須符合保單指定的醫療項目，才能申請該項保險金，並約定最高給付限額作為癌症醫療帳戶，若保戶身故時尚有未用完額度，則將餘額以身故保險金方式給付給受益人，是一種含壽險成分的長期防癌險。

倍數型

給付總限額多以「住院日額」的幾千倍設定，與帳戶型防癌險都是採「分項給付」，當保戶因癌身故時僅就約定金額提供給付，而非直接將剩餘額度當身故保險金。

一次給付型

多為一定期防癌險，被保險人一旦「初次罹癌」，保險公司給付一筆罹癌保險金後，保單即宣告失效。若保戶非因癌症身故或保單滿期時，保險公司會將保戶過去所繳總保費返還，是一種兼具防癌與保本的健康險。

特定傷病險，長期照護滿足需要

由於DRG第二階段也包含骨骼肌肉系統疾病、重度類風濕性關節炎等重大傷病項目，若想在原有醫療險的基礎上加強自身醫療保障，還可以加保特定傷病險，特定傷病項目多元，且一經醫師確診即依約給付，可把握治療黃金時間；此外，保障期間若未罹患約定的癌症及特定傷病，保費還能有去有回，兼顧保險保障規劃及退休準備。

特定傷病險的理賠方式和重大疾病險一樣，都是採「一筆給付」，一旦罹患保單定義的特定傷病，只要出示醫療診斷書及理賠相關文件，保險公司就會給付一筆保險金。

隨著國人對長期照護的風險意識提高，部分特定傷病險亦納入長照功能，採定期給付、終身理賠的方式提供保險金，或是增加特定傷病保險金的給付次數，例如保戶罹患第一類特定傷病，獲得理賠後，保單持續有效，日後又罹患第二類特定傷病，保險公司仍會給付保險金，民眾可依據自身需求選擇。

保險業者建議，健保DRG定額給付制度下，民眾除了檢視實支實付、日額型以及手術險是否需要調整之外，也別忘了規劃重大疾病險。癌症險及特定傷病險，只要適度加強個人保險，無論就醫手術住院以及後續衍生的醫療照護費用，都能得到應有的保障。