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新聞 人壽保險
一樣180天 從哪起算賠與不賠大不同
文/林麗銖 | 2005.02.01 (月刊)

去年8月小鄭騎車回家途中,為閃避一輛貨車不慎摔倒,右大腿、膝關節都嚴重粉碎性骨折,陸續在醫院治療好長一段時間。所幸之前投保了傷害險並附加傷害醫療險,因此住院期間每天都能獲得2,000元的保險給付。但最近因大腿骨再次開刀住院時,保險公司卻以已超過180天為由拒絕理賠。保險公司的主張合理嗎?

傷害保險是一年期的契約,主要承保因意外傷害事故所致的死亡或殘廢。保戶若同時附加傷害醫療險的話,因傷害事故所致的醫療費用,當然也能獲得保險保障。傷害醫療險又區分為「實支實付型」與「日額給付型」兩種,不管是那一類型都設有給付上限。實支實付型是用「每次傷害醫療保險金限額」規範;日額給付型則以「每次給付日數不得超過90日」做限制。

傷害險除了容易發生「意外與否」的認定糾紛外,如果死亡或認殘的時間距離事故發生當時過久的話,也會產生因果關係認定的爭議。因此,傷害險保單便設有180日的條款規定,也就是保戶發生意外事故,如果在180天之後才死亡或殘廢,那麼除非事故的因果關係相當明確,否則保險公司就以超過180日為由不予給付保險金。這180天的用意主要是做為意外事故的再次確認。

在傷害醫療險同樣也有「自意外傷害事故發生之日起180日以內,經合格醫院或診所治療者,本公司就其住院日數,給付醫療保險金日額……」的規定,這個規定的道理與死殘是一樣的,是說如果保戶發生傷害事故,但卻在180日之後才就醫的話,保險公司就可以不予理賠。但並不是指保險公司僅須理賠事故發生後180日內所產生的醫療費用。

案例中的小鄭,車禍發生後就陸續就醫,也獲得醫療日額的理賠,今年因大腿骨再次開刀,雖距去年8月的車禍事故已超過180天,但一來這次的住院開刀仍是去年車禍所導致;二來保險公司尚未達90天的理賠日數上限,因此拒絕理賠一點道理都沒有。

據了解,實務上仍有保險公司,誤用了這180日條款的含意,值得保戶與主管機關留意。

 

 

 

 




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