收件人姓名: | |
收件人Email: | |
寄件人電話: | |
去年8月小鄭騎車回家途中,為閃避一輛貨車不慎摔倒,右大腿、膝關節都嚴重粉碎性骨折,陸續在醫院治療好長一段時間。所幸之前投保了傷害險並附加傷害醫療險,因此住院期間每天都能獲得2,000元的保險給付。但最近因大腿骨再次開刀住院時,保險公司卻以已超過180天為由拒絕理賠。保險公司的主張合理嗎?
傷害保險是一年期的契約,主要承保因意外傷害事故所致的死亡或殘廢。保戶若同時附加傷害醫療險的話,因傷害事故所致的醫療費用,當然也能獲得保險保障。傷害醫療險又區分為「實支實付型」與「日額給付型」兩種,不管是那一類型都設有給付上限。實支實付型是用「每次傷害醫療保險金限額」規範;日額給付型則以「每次給付日數不得超過90日」做限制。
傷害險除了容易發生「意外與否」的認定糾紛外,如果死亡或認殘的時間距離事故發生當時過久的話,也會產生因果關係認定的爭議。因此,傷害險保單便設有180日的條款規定,也就是保戶發生意外事故,如果在180天之後才死亡或殘廢,那麼除非事故的因果關係相當明確,否則保險公司就以超過180日為由不予給付保險金。這180天的用意主要是做為意外事故的再次確認。
在傷害醫療險同樣也有「自意外傷害事故發生之日起180日以內,經合格醫院或診所治療者,本公司就其住院日數,給付醫療保險金日額……」的規定,這個規定的道理與死殘是一樣的,是說如果保戶發生傷害事故,但卻在180日之後才就醫的話,保險公司就可以不予理賠。但並不是指保險公司僅須理賠事故發生後180日內所產生的醫療費用。
案例中的小鄭,車禍發生後就陸續就醫,也獲得醫療日額的理賠,今年因大腿骨再次開刀,雖距去年8月的車禍事故已超過180天,但一來這次的住院開刀仍是去年車禍所導致;二來保險公司尚未達90天的理賠日數上限,因此拒絕理賠一點道理都沒有。
據了解,實務上仍有保險公司,誤用了這180日條款的含意,值得保戶與主管機關留意。
編輯推薦 | ||
市場訊息 萬事達卡:全球首發搭載萬事達卡雲端支付服務 2.0錢包
萬事達卡宣布攜手中華電信升級Hami Wallet成為全球第一個採用萬事達卡雲端支付服務(... | 健康醫療百科 低醣飲食1年 輕熟女健康減重10公斤一位輕熟女採用「低醣飲食」,在無特別運動的情況下,成功地在1年內減重10公斤。低醣飲食是減少澱粉,增... | 市場訊息 富邦證券:定期定額ETF 投資人數創新高 善用年終有機會為自己賺紅包!隨著全球指數行情不斷攀高,新的一年,正是受薪上班族進行理財規劃的好時機,還不知道年終獎金如何運用最有... |