健保制度財務緊繃，隨著一次次健保改革，民眾須自付的醫療支出日益增加，根據衛福部統計，2016年國民健康保健支出自付金額就高達3,691億元，比25年前的1,046億元整整多出2千億，因此，實支實付醫療險成為許多民眾規劃醫療保障的首選。而判斷實支實付的理賠條件是否有利於自己，概括式或列舉式條款真的是關鍵嗎？

概括式條款是指，保險公司於保單條款中列出理賠的「範圍」，將不理賠的項目列出，其餘皆理賠，通常民眾只要看到「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」一句，即代表這張保單是概括式條款；至於列舉式條款則是列出理賠的項目，未列出的皆不理賠。單純依此判斷，確實概括式條款條件優於列舉式條款，但是，這是購買實支實付醫療險的唯一基準嗎？

保經業者表示，現在市面上實支實付醫療險普遍皆為「概括式條款」，只有少數幾張是列舉式，因此更多時候，看清楚「除外責任」與保單條款中的「名詞定義」更重要。保經業者舉例，許多時候民眾會誤以為因牙齒疾病就診可以申請理賠，但是攤開各家保險公司的實支實付醫療險保單條款，會發現各保單普遍在除外責任或名詞定義上，就明定「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」或「不包括牙齒手術」，部分保單則會特別註明「但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限」或指出若當次為因住院事故治療目的進行的牙科手術的給付限額。

「其實因金管會有發布示範條款，各家保單的除外責任大同小異，」保經業者表示，民眾不用太擔心要一一比對各家除外責任差異，但是確實在投保前都應該了解哪些疾病在理賠範圍之外，才不會發生理賠爭議，甚至在需要之時，才發現保險派不上用場。此外，許多人都想規劃「雙實支實付」，此時也要留意欲投保的第二張實支實付的相關投保規定，以及是否接受副本理賠，更須在投保時告知自己已有的實支實付保單，才不會發生日後爭議。

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