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口服標靶算化療!? 保險公司拒賠 但法官這麼說…
文/黃晴冬| 現代保險雜誌 | 2018.01.04 (新聞)

【本文重點】抗癌手段隨著時代進步愈來愈多,日前一起理賠糾紛,保險公司主張舊保單不包含口服抗癌藥這個新療法而拒賠,雙方鬧上法院。最終法官認定──保險公司得賠!

林男在1997年以妻子劉女為被保險人,投保終身壽險附加終身癌症險,這張癌症險附約規定,領取「初次罹患癌症保險金」後,若在附約有效期間內因癌症需接受放射線或化學治療時,保險公司會按照實際治療次數給付「放射線治療保險金」2,000元。

劉女在2015年罹患乳癌,切除左乳並接受治療,一天口服2顆的「泰莫西芬(Tamoxifen)」藥品持續9個月。劉女主張吃一次藥給一次錢,要求保險公司理賠89.6萬元的放射線治療保險金(2,000元*448次=896,000元)。

在法院交手時,保險公司以3個理由拒賠保險金:

1.1997年的乳癌治療以手術、放射線治療、化學治療為主,因此舊保單只約定「外科手術保險金」、「放射線治療保險金(含化學治療)」。過去沒有把新式醫療風險算入費率中,也不應給付新式的荷爾蒙治療跟標靶治療。

2.舊保單的條款寫明「化學治療應以靜脈注射」,口服泰莫西芬並不是靜脈注射化學藥物的化學治療。泰莫西芬的功用是降低雌激素,實際上應該是荷爾蒙治療藥物。

3.保險公司的防癌險保單不斷更新、精算費率,拿現在的防癌險保單條款來主張20年前的舊保單須理賠並不合理。

針對口服藥泰莫西芬究竟賠不賠?一審法官這麼說:

1.依保險法第54條第2項,保險契約的定型化約款應以一般要保人或被保險人的客觀了解或合理期待做解釋,不能拘泥於文字。

2.1997年當時的癌症治療方式主要為骨髓移植、外科手術、放射線治療,除此之外的方法可歸類在「化學治療」,而在舊保單的條款中約定,「……接受放射線或化學治療時,本公司按其實際治療次數給付『放射線治療保險金』,每一投保單位每次給付新台幣二千元正」,口服泰莫西芬應以放射線治療保險金給付。

3.比對該保險公司近年的癌症險保單條款,就有明文規定化學治療不包含荷爾蒙藥物或止吐藥物,證明醫療技術進步,保單的給付規範也不同。因此,不同時期的保單解讀,除非明示排除適用範圍,否則應該納入承保範圍。

4.劉女就診的醫院也表示,台灣在20多年前就用泰莫西芬做第一線荷爾蒙藥物治療乳癌直到現在,代表泰莫西芬在雙方簽約時,已經屬於化學治療的範疇。

5.研究發現,有些乳癌細胞跟女性荷爾蒙有關,泰莫西芬雖是口服藥,但不脫化學作用的原理做乳癌治療,且評議中心的專業顧問表示「廣義來說,標靶治療與荷爾蒙治療都是化學治療的一種,彼此有補充性或替代性。」荷爾蒙治療應該被認定為廣義的化學治療。

因此,法官認定20年前的癌症險須給付口服泰莫西芬。不過,法官也考量到對價平衡,認為劉女吃一次藥就要賠一次錢的要求,違反保險對價平衡,依照專業顧問的意見,判保險公司理賠9次療程,共18,000元的放射線治療保險金(2,000元*9次=18,000元)。

雙方根據敗訴部分分別上訴,皆被二審法官駁回,維持原判決。

(106年度保險上易字第7號)

 

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