文/何楷平|現代保險雜誌 | 2017.12.01 (月刊)

投保前，除了填寫要保書，保戶還會拿到一份密密麻麻的文件，就是保單條款。各保險公司的保單條款不一樣，願意、且有能力逐一說明的業務員，可說是少之又少；一旦發生理賠，怎麼賠？賠多少？保單條款說了算。

精神病VS.精神疾病 差一個字，定義大不同

要保書有一題是詢問被保險人的病史「過去五年內，是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？」其中，選項包含「精神疾病」。

有民眾因「焦慮症」去看精神科，但在填寫要保書時，勾選「沒有精神疾病」。後來因故申請理賠，保險公司調閱病歷，發現保戶違反告知義務，並以「精神病」為由拒保，導致雙方對簿公堂。

由於「焦慮症」並不算「精神疾病」，保戶最終是勝訴了，但訴訟過程煎熬，如果一開始就先弄清楚「精神疾病」、「精神病」、「精神官能症」有何不同，也許就不會這麼累了。

簡單來說，「精神疾病」範疇最廣，其中又細分為「精神病」和「精神官能症」，精神病是指精神分裂症、妄想症、躁鬱症，而精神官能症則包括焦慮症、強迫症、人格精神官能性憂鬱症等。

部分保險公司除了詢問「精神病」，還會再進一步詢問「精神官能症」。甚至也有保險公司直接將「精神病」改為「精神疾病」，等於一次一網打盡。

 

列舉式VS.概括式 實支實付，不是什麼都付

在所有醫療險中，限額內實支實付的醫療險，符合消費者「花多少，賠多少」的期待，是許多人投保的首選之一。不過，實支實付並不是真的什麼都賠，要看保單是「列舉式條款」還是「概括式條款」。

簡單來說，列舉式條款就是「有列有賠，沒列沒賠」，概括式條款則是「除了不保事項，其他都賠」。以住院醫療費用保險金為例，如果是列舉式條款，就會強調「哪些有賠」：

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、醫師指示用藥。

二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用：1.醫師診察費（含會診費）2.手術室、治療室及其設備的使用3.主治醫師對症處方的藥品4.敷料、外科用夾板及石膏整形5.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢察6.對症所必要的物理治療7.麻醉劑、氧氣的使用8.X光檢查9.靜脈輸注費及其藥液。

 

如果是概括式條款，則會列出「哪些不賠」：

被保險人……（同上，略）。

一、醫師指示用藥。

二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及護理費。

 

 

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