小王在民國八十五年投保了一張終身住院醫療險，九十九年因為白內障接受「囊外水晶體摘除術合併人工水晶體植入術」的門診治療。事後申請醫療險理賠時，卻被保險公司以被保險人未住院為由拒絕理賠。

近代醫學發達，醫療技術進步神速，原本要在腹部切開二十～三十公分傷口再割開腎臟腎盂才能取出的腎結石，現在只要透過體外震波碎石術就可以解決，既不需動刀也不用住院；腦部腫瘤原本需要動開顱手術才能取出，現在透過放射線手術設備如光子刀、伽馬刀等就能治療，讓病患免除開顱手術的感染風險。

以小王的例子來說，早期只有醫院才能施作囊外水晶體摘除術，且通常需要住院一到兩天，隨著醫療技術純熟，現在只要到眼科門診就可以施行，還可以選擇創口更小的超音波晶體乳化術來清除混濁的水晶體。

醫療技術進步，無疑是民眾福音，不過，像小王這樣無法獲得保險公司理賠而產生糾紛的案例也不在少數。

手術沒住院 醫療險不賠？

由於傳統手術治療大都需要住院，早期住院醫療險就明訂被保險人必須住院治療，保險公司才會給付保險金，因此單就條款而言，保險公司拒賠小王並無不法。

但是根據衛生署統計，民國一百年白內障門診手術近四萬人次，住院手術則不到一五○人次，顯示白內障手術確實以門診施作為主流，保險公司的要求顯然不合理。

另外，在醫療險保單的住院手術表中，囊外水晶體摘除手術可獲得保額十倍的保險金，換句話說，保險公司在精算費率時確實將該手術的發生率納入精算，並向保戶收取保費，如今因為被保險人未住院而拒賠，對保戶並不公平。

壽險公會理賠小組召集人徐植萱認為，消費者購買保險的主要原因，就是希望能獲得更好的醫療照顧，若醫療險不能與時俱進，在保戶需要時派不上用場，不只損害消費者權益，也會損害保險公司形象。

事實上，以住院手術而言，保險公司必須同時給付手術及住院日額保險金，開放門診手術融通給付後，保險公司可以省下住院日額保險金的支出，保戶也能獲得應有的理賠，等同雙贏。

針對白內障手術的爭議，壽險公會曾經召集保險公司討論，最後取得大多數的業者共識，早期投保的住院醫療險將採取對保戶有利的方式，融通給付手術保險金，但仍有少數業者堅持，保戶必須符合住院治療的條件才願意給付，因而鬧上金融消費評議中心的案例仍時有所聞。

除了白內障外，包含疝氣手術、痔瘡切除手術等都從住院進化到門診就可施行，已有不少保險公司開放早期投保的住院醫療險可融通給付。

替代性治療、微創手術夯 手術保險金賠不賠？

手術種類推陳出新，為了避免醫療險理賠爭議，住院醫療險保單示範條款規範，若被保險人接受的手術不在保單的手術表中，由保險公司與被保險人協議比照手術表中程度相當的手術項目核算給付金額。

不過，隨著醫療技術發達，需要麻醉、動刀、縫合的手術逐漸被替代性治療、微創手術等取代，保險公司是否理賠手術保險金的糾紛仍層出不窮。根據金融消費評議中心統計，去（一○一）年的保險理賠糾紛當中，有一六二件與手術認定有關，占七．一八％，名列保險理賠第七大爭議。

金融消費評議中心評議處保險組組長卓明正指出，原則上，這類爭議首先必須釐清被保險人接受的治療符不符合保單條款對手術的定義？如果符合，再將被保險人接受治療所受到的傷害程度、手術時間長短、健保給付點數以及專業醫師意見等綜整，協議理賠金額。

不過，非傳統手術到底能不能獲得手術保險金理賠，還是有討論空間，卓明正以「病毒疣冷凍治療」為例指出，這種用溫度極低的液態氮破壞皮膚表淺組織的治療方式，雖然不符合傳統手術定義，健保也並非以手術項目給付點數，但評議委員曾就個案認定，冷凍治療與手術切除有同樣的治療效果，如果保單條款並沒有針對手術作出明確定義，以對消費者有利的角度而言，保險公司應該給付手術保險金。

卓明正提醒消費者投保前應先了解保單承保範圍，包含住院醫療險是否另外給付門診手術等，或事先問清楚保險公司是否就部分門診手術開放融通給付，以杜絕爭議。

徐植萱則認為，業者在手術定義上，應朝有利於被保險人的方向解釋，另外必須考量新技術與傳統治療間的替代性，不宜完全拒賠，以免造成「醫療科技愈進步，保險給付越少」的不合理現象，但就損失控制而言，保險公司應該就治療性質與被保險人協調給付金額或次數上限。

融通給付件數暴增 保險公司為難

為了提升客戶滿意度，有些保險公司會主動針對新治療技術融通給付，卻因此造成醫療險理賠件數大量增加。

一家壽險公司理賠人員以冷凍治療為例指出，在沒有醫療險給付的情況下，只要病毒疣沒有造成不適，大多數人不會主動就診，但有了醫療險之後，不少保戶會主動就醫，要求施作冷凍治療以申請保險給付。該公司部分醫療險商品自從開放冷凍治療融通理賠後，理賠件數一年暴增三成以上。

再以腹腔鏡手術為例，過去健保沒有納入給付，病患自費需要十萬元左右，因此有保險公司以住院日額的二十倍給付腹腔鏡手術，後來健保將腹腔鏡手術納入給付後，民眾基本上不必支付額外費用，但由於保單條款已經事先約定好理賠倍數，因此保險公司仍要按條款給付保險金，讓業者日後在設計醫療險商品時，對是否納入新的醫療技術態度變得保守。

納入新手術 需精算五～十年 保險跟不上醫療技術腳步

醫療險無法跟上醫療技術發展的腳步，跟保險精算技術有關。

一位保險公司商品設計主管指出，任何險種的費率精算都需要五到十年的經驗值，也就是說，新的醫療技術至少要發展五到十年才會納入商業保險給付，因此即使是號稱給付項目達一千多項的手術險，也無法保證日後完全不會產生手術認定的爭議。

該主管表示，一年期保證續保的健康險商品可以採從新從優原則解釋保單條款，在理賠上比較有彈性，因此在規劃醫療險時，最好將一年期保證續保商品納入以分散風險，另外，醫療技術正朝著縮短復原時間的方向前進，未來住院天數恐怕會愈來愈短，不受住院天數影響的實支實付型醫療險將不可或缺。