台南劉先生遇到的問題：我太太懷第一胎時不幸流產，今年九月中再度懷孕，為了避免發生上次的情況，太太就把工作辭掉在家休息。上個月初太太因為異常出血，就醫後醫師表示太太的子宮頸閉鎖不全，因此馬上施行子宮頸環紮手術，之後太太在醫院住院治療了三天。

太太有保兩張住院醫療險，其中一張是太太在結婚前自己投保的，另一張則是後來我幫太太買的。提出給付申請後，結果太太自己保的A公司很快就把理賠金匯進戶頭，而我保的B公司卻以除外責任為由拒賠。請問，都是醫療險為什麼理賠標準不一樣？我對B公司有爭取的空間嗎？

中心顧問協助：所謂子宮頸閉鎖不全，顧名思義，就是子宮頸是張開而不是鎖住，有這種症狀的婦女一旦懷孕，在胎兒日漸長大之後，就會因為重力的壓迫，導致胎兒經由鬆弛的子宮頸流掉。因此，子宮頸閉鎖不全是習慣性流產的主因之一。

診斷子宮頸是否閉鎖不全，可在懷孕早期接受陰道內診即可發現，而若有高度懷疑或確切過去病史，就應在懷孕十二週前接受子宮頸環紮手術，以加強子宮頸承受懷孕與日俱增的重壓，等胎兒成熟，再剪斷縫線，讓胎兒從陰道分娩。

早期醫療險有承保妊娠併發症

劉太太在懷孕期間因為異常出血，送醫後緊急施行子宮頸環紮術並住院治療，向所投保的A、B兩家公司申請給付，結果A公司理賠，B公司卻拒賠。經中心顧問了解後發現，之所以會有這樣的狀況，是因為劉太太所投保的A醫療險保單，是早在民國八十幾年所銷售的，而當時該保單的承保範圍有包括「妊娠併發症」。所以，劉太太因為子宮頸閉鎖不全而住院診療，屬於該保單的保險事故，A公司當然要依條款約定予以給付。

懷孕期間的疾病都除外不保嗎？

至於B公司的部分，劉先生幫太太分別買了日額型住院醫療險與手術終身醫療險兩張保單，而這兩張醫療險保單在除外責任部分都規定，被保險人因懷孕、流產或分娩及其併發症等事故而住院診療或接受手術、特定處置或創傷縫合處置治療者，除了懷孕相關疾病或醫療行為必要之流產或剖腹產外，該保單皆不負給付各項保險金的責任。也就是說，除了條款列出的疾病或狀況外，只要是因為懷孕、流產或分娩及其併發症所導致的住院或手術，都不在該醫療險保單的承保範圍。

懷孕、分娩等疾病的理賠有放寬趨勢

劉太太所施行的子宮頸環紮術一來因為是懷孕所導致，二來又不在除外責任所排除的相關疾病之內，因此B公司依條款約定主張拒賠，並沒有不合法之處。不過，近年來因為國內出生率不斷下降，加上這類的理賠爭議一直不少，且近幾年推出的終身醫療險都設有總理賠上限，因此，目前已有一些壽險公司，放寬這類保險事故的理賠標準。

本中心顧問將這樣的狀況跟B公司溝通，獲得B公司善意的回應，同意放寬手術險的部分，最後給付給劉太太三萬多元的手術醫療保險金。