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新聞 醫療、健康保險
領了全殘保險金 丟了醫療險保障?
文/林依任 | 2009.08.01 (月刊)

在營造工程公司上班的蕭萬益,某日巡視工地時不小心從高處摔落,雖然在醫院治療了半年多,仍因頸椎嚴重受傷造成胸部以下癱瘓。

蕭萬益很有保險的觀念,從出社會工作後就陸續買了不少保險,包括儲蓄險、終身險,還附加了各類型的醫療險。這些保險,在他發生重大意外時全都派上用場,算是不幸中的大幸。其中長期住院治療期間,光醫療險就理賠了近百萬元。後來,保險業務員又幫他申請到一筆150萬元的全殘保險金。

但是萬萬沒想到,在領完全殘保險金之後,蕭萬益再度就診提出的醫療費用給付申請,卻全被保險公司打回票,因為「蕭萬益的保單都已經終止了」。這可真是繼癱瘓之後,另一個晴天霹靂的壞消息!

蕭萬益已經全殘無法工作、沒有收入,但是未來的就醫之路還很長,怎麼辦?

除了死亡外 壽險也保障全殘

投保人壽保險不論是定期險、儲蓄險或終身險,當被保險人死亡時,民眾大概都知道,保險公司會理賠身故保險金。但對於被保險人若發生像雙目失明、永久喪失語言或咀嚼機能,或因脊髓損傷導致四肢癱瘓等情況時,保險公司也會給付與死亡保額相同的全殘保險金,或許就不是那麼清楚了。

依目前壽險契約的規定,除了死亡事故外,若被保險人因為傷病導致身體符合保單所約定的「完全殘廢」標準時,保險公司也會提供給付。所謂的完全殘廢包括7種情況,被保險人是否符合標準,要從醫師的診斷證明書來判斷。

領過全殘保險金 保單就全部終止

由於保單是把全殘視同死亡,因此,在給付過全殘保險金後,保險契約的效力也會完全終止,就像給付過死亡保險金一樣。由於保單條款規定保險契約效力終止時,如果有附加契約隨同加保的話,所有的附加契約也都會因為主約終止而終止。

實務上,最常被規劃成附加在主壽險上的附加契約就是醫療險,包括一年期、長年期醫療險或終身型醫療險等。而當被保險人死亡,因為保險主體已不存在,也不會再有任何保險的需求,所有的主附約當然都應該終止。

但如果是全殘事故就不一樣,不論是失明、肢體缺失,或是因中樞神經或胸、腹部臟器機能障害的完全殘廢,在被保險人繼續存活期間,仍然需要保險保障,尤其是醫療險的保障。如果在這個時候,因為核給全殘保險金,就要終止所有的醫療險附約,與搶走落海的人僅有的救生圈沒有差別。

為領醫療給付 不敢申請殘廢保險金

因為這樣的規定,實務上就發生有人為了不讓醫療險附約被停掉,乾脆不領全殘保險金,但又擔心未來若要請領這筆錢時會不會被保險公司以超過2年時效為由拒賠。

另外,也曾發生保戶雖然不提出申請,但保險公司在核付醫療理賠時,發現被保險人已經全殘,要求保戶趕快申請但保戶不願意,保險公司因而將保戶後續提出的醫療費用申請擱置不處理的糾紛;也有保戶為申請傷害險的殘廢給付,原本自行研判應該僅是第2或第3級殘,領過給付後不會使契約終止,沒想到保險公司卻核定為第1級殘,導致與保險公司產生殘廢等級認定的糾紛。

哪些壽險公司 提供附約延續權

針對這種雨天收傘的不合理情況,已經有不少保險公司透過「附約延續條款」,提供保戶當主契約因領過全殘保險金而終止時,得繼續繳交附約的保險費,讓附約的效力得以延續。有的附約延續條款是要保戶提出申請,有的則是保險公司會主動幫保戶辦理。

但是,並非每家公司的所有醫療險附約都可以申請延續,目前只有南山人壽與保德信國際人壽兩家公司,不管是一年期醫療險或長年期醫療險,都可以讓被保險人在領完全殘保險金後(南山規定要在提出全殘理賠後60天內提出),選擇是否繼續繳交附約的保費以便維持附約的效力;其他大部分的公司,包括三商美邦、台灣、國泰、國華、國際紐約、國寶、富邦、遠雄及興農等,都僅開放長年期醫療險附約,對於保證續保的一年期的醫療險附約並沒有提供延續權。

另外,新光的長福與長看2張終身險,因保戶全殘時保單繼續提供全殘保險金或看護金,因此那兩張保單所附加的醫療險,便能夠持續繳費繼續有效;而法國巴黎則僅開放給繳費期滿的長年期醫療險附約,也就是說,當請領全殘給付契約終止,若長年期醫療險附約還在繳費期間,該附約也要跟主約一併終止。而大都會則是早期業務員通路銷售的保單有附約延續權,但改採電話行銷與銀行通路後,為了簡化保單以利銷售,已經將附約延續權取消。

當然,也有公司尚未提供附約延續權,不管是一年期醫療險或長年期醫療險附約,在領過全殘保險金後都必須跟著主約一併終止,像中國、台銀,及僅銷售一年期醫療險附約的中泰、第一英傑華及匯豐等。

「附約延續批註條款」是提供給保戶的一項讓附約繼續下去的選擇權利,該項批註本身是不另外收費的,但若選擇延續醫療險附約,當然得繼續繳交附約的保費。

為防萬一 趁早檢查保險破洞

也許很多保戶沒有留意當萬一發生全殘事故時,自己買的醫療險附約,是不是有延續權可以在往後就醫仍享有保險保障,或許有些業務員也沒跟客戶討論過這個問題。無論如何,保戶都應趕快去弄清楚。

雖然全殘的機率不高,但是買保險不就為了預防「萬一」?如果到了萬一出事時才發現保險安全網竟然破了一個大洞,那就為時晚矣!








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