Q.高雄鄭先生問：我在92年12月中，投保某保險公司的「終身壽險」，並附加「日額型住院醫療保險」等附約，後來在101年6月3日至26日間，因罹患慢性肝炎等疾病，至醫院接受治療，並經醫師指示辦理住院。

我在出院後，向保險公司請求給付二十四天的住院保險金，可是保險公司以我僅接受口服藥物治療，在住院期間，並未接受其他積極療程為由，僅願意支付七天的住院保險金，其餘住院日數，為不必要之住院。

請問，保險公司這樣的主張，有無道理？究竟有無住院必要性，應該由誰來判斷？

A.爭議緣由

「日額型住院醫療費用保險單示範條款」（下稱「示範條款」）第二條第五項規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。該條款所謂「必須入住醫院」，即本文所指「住院必要性」。

實務上，針對被保險人有無住院必要，常見爭執。爭議的原因，主要在於，被保險人有無住院的必要，究竟應該由實際提供醫療服務的診治醫師判斷？還是應該由其他具有相同專業的醫師，進行二次審查？

法院見解一：由實際診療被保險人的醫師判斷

第一種看法，是根據示範條款規定，只要被保險人經「醫師」診斷被保險人因為疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，保險公司即應理賠住院保險金。因此，只要實際診治醫師認為被保險人有住院之必要，保險公司即應理賠，無須其他醫療機構再為事後審查。

執此看法的法院判決，亦多認為：

1. 被保險人的身體狀況，以及必須接受何種治療程序，負責診治的醫師最為清楚，由該醫師以病患的最大福祉為優先考量，依其個人專業經驗進行判斷，毋寧是最為妥適的做法；

2. 縱使個別醫師依其專業，對於被保險人的病情做成相同判斷，但醫療處置，亦未必當然相同，因此，不能認為所有醫師對於相同病患的治療、處置，均必須相同。不能以不同醫師對於同一病患，做成不同的醫療處置，即否定其各自醫療判斷的價值；

3. 實際診療被保險人的醫師，並非保險金受益人，就病患實際投保情形以及保險契約的約定狀況，並不清楚，因此，在一般情形下，並無配合病患請領保險金而為不實登載的可能性。

法院見解二：由其他具有相同專業的醫師，進行二次審查

另一種看法，則從保險制度本質出發，認為保險制度是一個「危險共同團體」的概念，在面對保險契約所生爭議時，應站在整個危險共同團體的利益觀點出發，而非契約當事人的角度思考。倘若認定給付標準過於寬鬆，將使保險金的給付過於浮濫，最終將侵害整個危險共同團體成員的利益。

由於被保險人有無住院的必要，可能因為實際診治醫師礙於醫病和諧的考量，甚或為了追求醫院營收等因素，而受到影響，因此，當然需要由客觀、中立的第三者，也就是其他具有相同專業的醫師，對於被保險人實際的傷病情形、住院診療內容以及醫療常規等因素，綜合研斷被保險人有無住院必要後，進行判斷，以避免不必要的資源浪費。

分析討論

上述兩種看法，各有利弊，倘若單以實際診治醫師判斷認定被保險人是否具有「住院必要性」，容易引發診治醫師為收取住院醫療費用，甚或涉及醫療詐欺、保險詐欺，而濫行接受病患住院治療的道德風險。

倘若由具有相同專業的醫師，事後審查被保險人是否具有「住院必要性」，雖可避免前述道德風險，不過，被保險人是否具有「住院必要性」，又往往是接受實際診治醫師的建議，其本身並不具備足夠的專業知識來判斷，再說，不同醫師，對於相同病情，可能有不同的醫療處置，因此，如果單由其他醫師事後對實際診治醫師的判斷，予以判斷，不只可能違反被保險人對於保險金的主觀期待，也無法避免事後諸葛之嫌。

就上述兩難情形，臺灣高雄地方法院102年度保險簡上字第四號民事判決提出一個較為特殊的判斷標準。亦即，病患有無住院必要性，原則上應由實際診治醫師於臨床上，依病患的實際病況予以認定，除非有證據證明該醫師的判斷不正確，或者違反醫療常規等情況，否則，不應容許保險公司任意否定診治醫師的判斷，藉以保障被保險人對於保險金的主觀期待，同時防範道德風險、醫療詐欺、保險詐欺等情事發生。此項見解，或可做為參考。

（本案例依臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險簡上字第四號民事判決改編，內文說明，仍須視個別保險契約而定）