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4月號現代保險雜誌 出刊搶先看~18張【新定義】重大疾病與特定傷病險全解析
文/沈瑜 | 現代保險健康理財電子日報 | 2016.04.01 (新聞)

癌症、心臟病、腎衰竭等重大疾病令人聞之色變,不過隨著醫療技術逐漸進步,只要重症患者獲得良好的治療,病情獲得穩定控制,生活品質可與常人無異。

雖然全民健保能提供重大傷病患者基本的醫療照護費用,但一些健保不給付、又具有良好療效的醫材與藥物或傷口較小的新型手術,例如Bevacizumab(癌思停)標靶藥物,健保僅給付與其他化療藥物併用於轉移性大腸直腸癌的患者,若是罹患肺腺癌、又需要使用癌思停,就須自掏腰包,每次療程約十萬多元,每年就有百萬元的醫療支出,是筆可觀的花費,還不包括其他治療、藥費、生活保健等。

重大疾病暨特定傷病險能及時到位,補足健保與其他保單無法保障的醫療缺口,被保險人一旦確定罹患保單列舉的重大疾病及十~三十多項特定傷病,不必住院、門診或手術,就可以獲得一筆保險金,也不需要像殘扶險,必須達到一定殘廢等級,或如長期照顧險,需要符合長期看護狀態。

罹患重疾的患者,多半要開始進行一連串的療程,或是因身體狀況不佳,而無法過正常的生活,甚至可能面臨生命的最終階段。被迫中斷的人生,恐怕有許多事未完成,這筆保險金,既可以用來積極治療與養病,也可用來圓夢,例如旅遊、做善事、滿足家人的願望等。 

重大疾病險在台灣雖已上市十餘年,過去因重大疾病險對「重大疾病」的項目名稱「寬鬆」,但定義過於「嚴苛」,常使得保險公司與保戶間對重大疾病的理解不同,衍生誤會,甚至對簿公堂,舉例而言,過去保單中對「心肌梗塞」理賠條件定義必須有經過以下診斷、缺一不可:一、典型胸痛症狀;二、最近心電圖的異常變化;三、心肌酶的異常增高。但據統計,約有三分之一的心臟病患者不會有胸痛,其死亡率卻比有胸痛的心臟病患者高,若一位有心肌梗塞但沒有胸痛的患者申請理賠,保險公司會以未符合保單條款而拒賠。

為了讓定義更加明確以減少爭議,金管會保險局規定,今年一月起,重大疾病險須改版為官方規定的「重大疾病」的項目名稱及定義,並依所給付症狀嚴重程度分成甲、乙型保單,甲型為只賠「重度」,而乙型可賠輕度及重度,雖然改版後的重大疾病險理賠趨於嚴格,但更有彈性,且改採臨床醫學定義理賠。

以心肌梗塞為例,新版保單承保項目改為「急性心肌梗塞」,再以程度來看,輕度理賠條件為,其診斷不須如上述所說三者缺一不可,而是三者至少符合二個條件即可理賠;而重度必須發病後九十天出現「左心室射出分率」低(含)於五十%並同時有上述二個條件,才可理賠。此乃因心臟衰竭的病人,臨床上症狀愈嚴重,左心室射出分率會愈低,而五十%的標準,較勞保失能給付須低於四十九%來看,相對不嚴格。

十七張甲型保單 一次、多重、分期 三種給付方式
本次特輯,搶先揭露各家保險公司所推薦的新定義重大疾病暨特定傷病險,目前重大疾病險多與特定傷病險合併為一張保單,所謂的「特定傷病」,指的是重大燒燙傷、阿茲海默氏病、紅斑性狼瘡等十~三十多項較重大疾病較為罕見的疾病;本次調查各公司共推薦十七張重大疾病暨特定傷病險(甲型),其中有九家壽險保單、八家產險保單。

十七張甲型保單中,全球、宏泰、新光人壽以及八家產險保單,一次到位重大疾病暨特定傷病保險金,讓被保險人獲得一筆及時雨的滋潤,適時支應醫療費用、生活支出。

三商美邦則為多重給付,保戶初次罹患重大傷病時,依保額給付第一筆重大傷病保險金後,可豁免保費且保單持續有效,一年之後若再罹患不同重大傷病,則依保額給付第二次,最多給付三次,讓已投保且有重大傷病病史的被保險人,能持續獲得保障。

八張產險重大疾病暨特定傷病險保障範圍相對簡單,保費也較便宜,缺點是一年一期,不一定保證續保。除安達產險外,其餘皆以專案形式推出,台壽保、明台、華南除給付重大傷病保險金外,還包含住院日額保險金;泰安產險若加保附約,能再獲得重度癌症增額保險金。

安聯、中國及康健人壽同時提供一次給付保險金及分期保險金,分期給付具有殘扶險及長照險關懷生活照顧的精神,按年或月提供生活扶助金,讓因重大疾病陷入長期照顧狀態的保戶,有足夠的金援長期抗戰。安聯人壽「特定傷病健康養老保險」的強項在於一次給付,但亦提供定期給付;而中國人壽將重度腦中風後殘障及重度癱瘓兩種重疾與其餘十項傷病列為特定傷病,並著重分期給付的照顧功能;康健人壽僅針對重度腦中風後殘障及重度癱瘓額外一次給付八○倍保額,另按月給付十年的照顧保險金。

南山以及第一金 甲型另保障輕型癌 給付保額十%
另外,南山及第一金人壽在重大疾病暨特定傷病險保障基礎上,除了一次理賠重大疾病暨特定傷病保險金,另外還提供輕度或低侵襲性癌症保險金。

南山人壽「幸福康祥終身保險」,同樣將疾病分為三類,罹患重度腦中風後殘障等第一類疾病,每年依保額十%給付生活扶助保險金,最高給予十年,若是罹患輕度癌症,一次給付保額十%,保單繼續有效。

輕度為理賠十% 重度再付一倍保額 乙型保單亮相
重大疾病暨特定傷病險保障範圍概括輕、重度重大疾病,當罹患輕度重疾時給付保額的十%,保單持續有效,當輕度重疾逐漸惡化為重度,則理賠保額後,保單效力終止。本刊截稿前,僅保德信人壽提供一年期乙型重大疾病險。假設被保險人罹患輕度癌症,可先獲得十%保險金,日後若癌症惡化為重度,則再給付保額加上已繳付未到期保費總和,保單終止。

投保重大傷病險30類 上百種病一次給付保險金
友邦、中泰、國泰、富邦、遠雄、台灣人壽,提供以健保署所認定的30大類、上百種「重大傷病」保障範圍的「重大傷病險」(詳表五),被保險人只要取得健保重大傷病卡即啟動理賠,標準明確,可減少理賠爭議,且假設日後健保公告的重大傷病項目變多,保障可同時擴大,但保費不會隨之變貴,不過隨著健保財務黑洞日漸變大,保障範圍恐會逐年縮小,萬一重大傷病項目變少,則從優認定,罹病時該疾病不在健保公告的重大傷病之列,保險公司仍會理賠。除了一次給付重大傷病保險金,友邦人壽還提供24個月的「初次罹患重大傷病扶助保險金」,台灣人壽則結合給付住院日額保險金。不過重大傷病險必須是初次罹患「重大傷病」,投保前曾經領有或正在取得重大傷病證明,不論是否還在有效期間,皆不在理賠範圍。

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