當接到保險公司拒賠通知，消費者要爭取自己的權益時，除了要先瞭解保單契約的規範外，也要對自己所請求的項目與被拒賠的原因有清楚的認知，看看自己請求的理賠是不是在契約規定的拒賠範圍裡。而且在上法院打官司之前，如果能對業者處理理賠爭議的方式、態度，以及流程有所了解，相信勝算的機會就會比較大。

理賠申訴與訴訟件的流程 以申訴及法務為主要處理單位

一般保險公司發生理賠爭議案件時，都是由申訴部門做為第一線的經辦單位，也就是說當保戶從業務員或保險公司理賠單位得知，保險公司無法依約理賠時，多半會先向保險公司的申訴單位提出抗議（除非另找第三人處理）。

申訴單位在接到保戶的理賠申訴之後，會先請理賠單位提供拒絕理賠的說明及相關資料，並檢視理賠單位是否有業務處置上的疏失（例如符合理賠條件，卻做出拒賠決定）。而且依案件需要，也會徵詢法務單位或醫療顧問的專業意見，做為申訴處理的參考。如果透過保險公司的申訴部門處理後仍然無法得到滿意的結果，保戶還可以向其他公正第三人（例如消保會、消基會、保險事業發展中心、各縣市調解委員會及現代保險教育事務基金會等）提出申訴調解或逕行提出訴訟。一般當理賠爭議申訴案件轉以訴訟方式進行時，壽險公司就會將案件轉由法務單位或特聘的法律顧問處理。

在什麼情況下 保險公司會希望透過訴訟解決

壽險理賠訴訟和一般民事訴訟案件最大的不同，就在於原告幾乎都是消費者，也就是說幾乎只有保戶告壽險公司，少有壽險公司主動提告的，最主要是理賠訴訟的引發點，多在於保戶無法接受壽險公司拒絕理賠的事實。不過壽險公司拒絕理賠一定無理嗎？事實也不然，因為在壽險理賠處理上，就常會碰到一些無法就表面事證直接判定是否屬於條款規定中的拒賠事項，例如對於疾病的判定有疑義、意外事故的現場物證滅失、保險事故的因果關係不易區別…等，都很容易因調解時各有立場，無法達成共識導致走上訴訟，交由法官來仲裁。

據一位熟稔理賠實務的資深理賠人員表示，雖然保險公司甚少會對保戶提出告訴，但如果有主動透過打官司來解決與保戶間的理賠爭議時，多半是因為保險事故的關鍵證據無法取得，例如有自殺、犯罪或故意行為疑慮的案件，檢警單位以偵查不公開為由，無法提供資料給保險公司做理賠判定時，唯有進入訴訟才能取得資料的調閱權，以釐清事實真相。此外，當理賠訴訟案件的爭議點處於灰色地帶，法務部門則會檢視保單條款在解釋爭議時，是否有空間能做出對保戶有利的解釋，如果有就會做出應理賠的決定；對於無法理賠的個案，有時候保險公司也會考量個別情形，提供保戶或家屬一定數額的慰問金。「可是，也不是會吵的孩子就有糖吃喔！像是透過保險黃牛或惡意向媒體爆料的申訴或訴訟案，保險公司反而會採嚴格的方式對待，如果惡意的攻擊對公司形象及商譽造成傷害時，有些公司甚至不排除採取法律途徑處理」這位資深理賠人員特別提出強調說明。

此外，相對於壽險公司幾乎不會對保戶提出告訴的情形，產險公司有時則會因為行使代位求償權，而主動向保戶提出告訴。最常見的就是在強制汽車責任險上，當車禍事故的肇事責任確定為被保險人酒後駕車造成時，產險公司在賠給車禍受害人後，會轉而向肇事的被保險人要求賠償，要是被保險人拒不支付，就有可能會告上法庭。

除了各公司的申訴部門 還能找哪些機構處理理賠爭議？

當消費者被拒賠想找人幫忙時，除了向保險公司提出申訴的途徑外，還有哪些管道可以提供協助？如果就官方機構而言，像金管會保險局、行政院消費者保護委員會及各縣市政府的調解委員會等都可以幫忙調處；就民間機構來說，消費者文教基金會、民意代表服務處、現代保險教育事務基金會、產壽險公會、保險事業發展中心，也設有協助單位。由於保險局自民國91年起就將理賠申訴的部份，交由保險事業發展中心處理，消保會接到申訴案，通常也都函轉保險局處理。根據壽險公司負責申訴處理的人員表示：「有時消費者對理賠有質疑時，並不會向壽險公司提出申訴，而是直接到保發中心請求協助；保險公司與消費者間爭執不下，無法有和解共識時，也會建議消費者到保發中心申訴或申請調解」。也因此現行保險理賠爭議的申訴及調解業務，除了保險公司本身外，就以保發中心為最大收件單位。

各縣市調解委員會及保發中心的調處決議 可作為訴訟時的重要資料

雖然保發中心的保險申訴調處委員會，是由主管機關指定，代為協助處理保險理賠爭議案件。然而，消費者不免要問，如果保發中心調處的結果是保險公司應該理賠，但保險公司無法接受決議或對委員會成員的專業有質疑，仍然拒賠時，身為民間單位的保發中心所做出的調解決定是否具有強制力？對於這種情形，保險局是否會以主管機關的身分介入處理？對此，職掌保險局申訴業務的第三組副組長施瓊華表示：「雖然保發中心的調處決議沒有強制力，但業者多半會予以尊重，少有不接受調處決定的情形。當有業者不接受調處決議，亦可將個案轉至保險局協助處理。但如果業者不願接受理賠決定，消費者提出告訴時，可將保發中心的調處結果列為呈堂資料，一般來說法官多會將此列為判決的重要參考依據。再者，保險局固然不直接插手理賠爭議及訴訟，但各家保險公司的申訴處理效率，也會列入商品審查時的考量條件之一。而且申訴和訴訟率過高，表示公司內控可能出了問題，保險局也會督促保險公司就商品設計、條款約定，以及業務員招攬行為是否有瑕疵等方向進行檢討」。此外，除了保發中心之外，各縣市調解委員會的調處決議，在訴訟時也是有利的事證。

理賠爭議仍需回歸契約本質 畢竟訴訟是爭理不是爭氣

對保險公司和消費者來說，走上法庭相信都不是雙方樂意見到的結果，本文更沒有鼓勵興訟的意思，只是當爭議非得透過打官司才能得到解決時，了解保險公司如何看待理賠訴訟，訴訟前有哪些管道可以協助處理，才是解決事情的方法。至於，消費者和保險公司雙方走到訴訟的地步時，多少都有各自的委屈和一肚子怨氣，但是保險理賠的訴訟，仍需回歸到契約本質、相關事證與因果關係的判定，畢竟訴訟爭的是理而不是氣。

如果無法獲得理賠的原因，是導因於業務員招攬的問題時，保戶該如何主張自己的權益？以業務員代簽名為例，如果確認要保書非親簽而是由業務員代筆的話，保戶就可以保險業務員管理規定第15條「保險公司對業務員招攬行為所生的損害依法負連帶責任」的規定，向保險公司提出損害賠償。只是保戶有舉證業務員招攬瑕疵的義務，若證據不充分，在訴訟時也不易爭取應有的權利。因此，民眾也應有基本的法律認知，只要是契約皆不宜由他人代簽；對於保單上所載的字句，自應詳加閱讀，若有不理解的地方，也應要求業務員提出說明。對保險公司來說，概括承受業務員的疏失所導致的理賠爭議及訴訟責無旁貸，更應留意業績制度是否易使業務員將保險專業簡化為業績的追求，而輕忽提供保險專業知識及服務的首要任務。