嘉義林先生問：

去年十二月，我父親吃飯時不慎被蛋黃噎到，送醫急救後雖暫時恢復生命跡象，但一直昏迷不醒，半個月後撒手人寰。

事後我向C產險公司申請傷害險理賠，該公司卻表示我父親十多年前曾罹患鼻咽癌，吞嚥功能受損才會噎到，並且說我父親經過急救後一度恢復自主呼吸，代表噎到對死亡無直接影響，死亡相驗證明書上檢察官也勾選病死，種種條件都不符合意外險理賠範圍，因此不理賠。

請問保險公司這樣做是否合理？我該如何爭取我的權益？

中心顧問協助：

傷害險俗稱意外險，承保時只看職業風險等級，保費也很便宜，像林先生父親一樣年逾七十又曾罹患癌症者也能投保，頗受民眾青睞，民國九十二年主管機關開放產險公司經營傷害險後，商品更趨多元，由於一年期的傷害險本來就不保證續保，加上產險公司提供的費率較低，近年來搶走壽險公司不少生意。

傷害險只理賠意外傷害造成的身故或殘廢，其中，保險法對意外的定義為「非由疾病引起的外來突發事故」，例如車禍當場死亡等，但像林先生父親一樣，身故的原因除了意外，還看似與疾病相關時，就容易產生理賠爭議。

因噎到或鼻咽癌致死？傷害險理賠關鍵

從病歷摘要來看，林父送到醫院前已沒有心跳，直到急救人員取出蛋黃，並插上呼吸器，才恢復生命跡象，轉入加護病房照顧，但病情持續惡化，相隔兩周即因敗血及呼吸性休克導致多重器官衰竭身故。

檢察官開出的相驗屍體證明書中，死亡方式勾選「病死或自然死」，「直接引起死亡原因」填寫「敗血及呼吸性休克」，而引起敗血及呼吸性休克的原因則為吸入性肺炎，後面又補充食物嗆入呼吸道的慢性症狀導致，在「其它對於死亡有影響之疾病或身體狀況」的欄位中，填寫鼻咽癌患者。

換句話說，林父噎到後雖然因急救恢復生命跡象，但曾罹患鼻咽癌、身體抵抗能力差，而導致吸入性肺炎惡化身故。

C產險公司則指稱，鼻咽癌患者放療後造成的吞嚥功能受損，才是林父噎到的主因，且相驗屍體證明書記載的並非意外死，死亡主因也不是噎死，因此主張不理賠傷害保險金。

鼻咽癌病患噎死，傷害險不賠？

林先生表示，父親罹患鼻咽癌是十年前的事，放療結束後除了身體較虛弱以外已無大礙，近幾年來只需每年回診檢查一次。

雖然鼻咽癌治療確實可能導致吞嚥困難的後遺症，但是，吞嚥功能可透過復健改善，患者噎到的機率以放療結束初期最高，之後機率會隨著時間經過減少，而過去林父從來沒有因為噎到送醫的紀錄。

依照C產險公司的說法，只要是鼻咽癌的患者，日後不慎噎到身故，傷害險一律不予理賠，卻未考慮到鼻咽癌所致吞嚥困難會因時間經過而有所改善，對保戶並不公平。

再者，檢察官在死亡方式的判斷上，勾選意外死的條件與傷害險所稱的意外傷害並不一致，換句話說，檢察官勾選意外死，不代表傷害險一定能理賠，例如，熱衰竭致死，在相驗屍體證明書上就會勾選意外死，但在沒有人為因素干擾的情況下，熱衰竭大多是因為死者個人體況而導致，並不符合外來、突發、非疾病等條件，因此傷害險並不理賠。

反之，當檢察官勾選病死或自然死時，也不代表導致被保險人死亡的原因不符合傷害險理賠條件，以本案來說，雖然林父是因為吸入性肺炎導致敗血及呼吸性休克身亡，但是最根本導致吸入性肺炎的原因是食物嗆入呼吸道，符合傷害險的理賠要件。

一度恢復自主呼吸，死因就與噎到無關?

在中心顧問與C產險公司理賠人員溝通後，該公司又表示，林父送醫急救後一度恢復自主呼吸，至此噎到造成的傷害影響已中斷，最後林父是因為鼻咽癌身體虛弱，不敵病魔而身故。

現代醫學技術發達，透過氣切插管、葉克膜等儀器維持患者生命跡象並不困難，即使患者一度恢復自主呼吸，也不代表先前噎到所造成的傷害就沒有影響，如同車禍傷患昏迷後經急救一度清醒，之後卻因內臟嚴重受損而死亡，不能就此認為車禍不是死亡主因。

按照C產險公司的說法，除了因意外事故當場死亡或急救無效之外，所有經過急救後一度回復生命跡象，最後病情仍惡化身故的意外傷害案件，被保險人恐怕都無法獲得理賠。

噎到占八成死因，傷害險只賠八成？

後來，C產險公司拿病歷摘要、相驗屍體證明書等資料徵詢法醫意見，獲得的回覆是，噎到至少占死因的八成，而鼻咽癌不過是加速死亡過程的次要因素。

於是C產險公司表示願意理賠八成保險金。

然而，傷害險是採取主力近因原則決定是否理賠，除非死因有明顯的爭議，需要雙方協調理賠金額，否則只要證明意外傷害是造成死亡的主要原因，保險公司就應全額理賠，C產險公司的做法顯然站不住腳。

中心顧問最終爭取到九成保險金

經過中心顧問多次爭取後，C產險公司與林先生最終達成協議，以保險金額九成計算，最後一共給付四百五十萬元的傷害保險金。