台中魏太太遇到的問題：兒子一出生我就替他保了A、B兩家公司的重大疾病險與醫療險。去（102）年六月兒子剛滿週歲時，因高燒不退被檢查出心臟有問題，緊急做了冠狀動脈繞道手術，在醫院住了十幾天。

事後我申請保險理賠，A公司連同重大疾病險及醫療險很快就核付，B公司僅給付醫療險，重大疾病險部分卻不賠，理由是兒子的冠狀動脈繞道手術不是因為狹窄或阻塞所造成，跟保單規定不符。

這樣的說法實在令人無法接受，診斷證明書明明寫著冠狀動脈繞道手術，為什麼保險公司還可以用這樣的理由拒賠呢？

是否可以請求現代保險消費者服務中心主持公道?

中心顧問協助：與一般醫療險不同，重大疾病險是針對被保險人發生特定重大疾病時，急需大筆資金的需求而設計。被保險人投保重大疾病險後，一旦罹患條款所約定的重大疾病時，就可獲得一筆重大疾病保險金，做為醫療費用支出或收入損失的補償。

一般重大疾病險的保障項目有七項，包括心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、尿毒症、癌症、癱瘓及重大器官移植手術等。近年來隨著生活環境的改變，重大疾病對民眾的威脅越來越大，因此各家公司紛紛推出保障項目增加到二、三十項的重大傷病險。

重大疾病的認定容易產生糾紛

不論是重大疾病險或特定傷病險，保單條款對於所謂的重大疾病或特定傷病，一定都會詳加規範，但實際情況與條款約定之間難免有落差，所以因重大疾病認定所產生的理賠爭議仍時有所聞。就以心肌梗塞來說，條款規定必須要「典型胸痛」、「最近心電圖有異常變化」及「心肌酶異常增高」三種情況都有才算，但有些人心電圖有變化，心肌酶也異常升高，且已被診斷為心肌梗塞，但卻因為沒有胸痛症狀而被拒賠，這時候就可能產生糾紛。

冠狀動脈無狹窄或阻塞就不算？

魏小弟施行的冠狀動脈繞道手術，若按保單條款規定，必須是持續性心肌缺氧造成心絞痛，並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞的情形。而根據魏太太提供的診斷證明書，魏小弟是因「冠狀動脈異常出口及二尖瓣膜缺損，造成持續性左心擴大，合併慢性心肌缺氧並經證實有冠狀動脈異常後，接受冠狀動脈開心繞道重建手術及二尖瓣膜開心修復手術」。B公司的理賠人員認為魏小弟雖然有心肌缺氧的症狀，但因為他的冠狀動脈並沒有「狹窄」或「阻塞」的情形，與保單條款規定不符所以無法理賠。

拘泥保單條款文字，有失厚道

中心顧問討論後認為，對大多數成人而言，因飲食習慣導致冠狀動脈狹窄或阻塞的情況可以理解，但對才滿週歲的嬰兒也做相同的要求並不合理。何況魏小弟冠狀動脈先天異常，也可能會有狹窄的情況，這部分保險公司並沒有進一步了解。此外，顧問也向B公司主管表示，保戶在孩子一出生就投保，無非想要獲得保障，如今孩子才滿週歲就動了這麼大的刀，手術名稱也與保單規定相符，若公司仍堅持拘泥文字規定拒絕理賠實在有失厚道。

經過溝通後，B公司主管提出願意理賠六成的條件。

要求提供計價基礎後，終獲全額理賠

但這樣的條件並沒有被中心顧問接受，因為顧問們提出了另一項質疑，那就是重大疾病險的保費計算基礎，是否確實反應了保單條款的規定？也就是說，當初在計算冠狀動脈繞道手術的發生率時，是以這項手術做為計算費率基礎，還是有細分到以因狹窄或阻塞所導致者才算，如果是前者的話，保險公司就沒有理由以保戶非因「狹窄」或「阻塞」而拒賠。

最後，在中心顧問要求B公司提供該保單的計價基礎，且再次表達應以保戶權益為最大考量的立場後，B公司終於答應全額理賠，讓魏太太獲得50萬元重大疾病保險金的給付。