根據醫學統計資料顯示，早自20多年起迄今，癌症即名列台灣地區10大死亡原因的首位，而依行政院衛生署發佈的登記報告也顯示，平均每8.5分鐘就有一位國人被診斷出罹患癌症，並且癌症的發生率和死亡率呈現逐年上升的趨勢。

癌症保險 賠到手軟？

基於國人風險意識的高漲，相關商業保險的產品，諸如一般疾病醫療保險、終身醫療保險、重大疾病醫療保險及癌症醫療保險等，已經熱賣到部分商品甚至因為理賠率過高，致使保險公司惟恐損失率擴大到無法控制而不得不予以停售。

望文生義 不同角度就有爭議

而對部分仍在販賣的醫療險，如何將損失率控制在一定的範圍內，便成為理賠人員審核時的沈重壓力。於是「一切悉依保單條款之規定從事審核作業」，這項屬於理賠人員的基本教條，遂成了處理賠案產生爭議時，最好的說辭。

不過，倘若依保單條款逐字解釋，站在不同的立場，往往產生截然不同的看法，例如，上述徐太太一案，保險公司認為後5次手術皆因第1次進行腦瘤切除手術後所引起的併發症，與保單條款定義的「因癌症引起的併發症」不同而拒賠；可是徐太太卻認為，要不是因為腦瘤，又何來後續幾次的手術？這跟「因癌症引起的併發症」顯然沒有衝突，更何況保單條款第1條更明確指出，若產生疑義，以做有利於被保險人的解釋為準……。

而本案案情即屬於保單條款如何解釋的爭議，若要釐清條款爭議孰是孰非，還是得先從爭議的開端，「癌症引起的併發症」談起。

癌症手術效果佳 但亦易引發併發症

在目前各種治療癌症的方式中，以手術將罹癌部位切除者效果最佳，但不論手術前的準備工作如何充分，施行手術時是何等的謹慎，手術本身對身體而言，就是一種傷害，且是一種外來的侵入，而面對此項侵入，不僅是施行手術的部位，連整個身體都會發生激烈的反應來對抗；倘若手術的規模愈大，身體的反應也愈大。通常在術後初期的3至5天，反應較為激烈，此時醫護人員與病患必須合力度過，當度過這階段後便能逐漸恢復；但是有時候也可能須經過數個月之久才能完全康復。

若相關臟器本屬正常，治癒效果通常較佳，反之則可能滋生強烈的不良反應，甚至無法維持其正常功能，導致無法收拾的結果，此即為概念上所謂的「併發症」。

至於醫學上對「併發症」的定義，通常係就個別疾病以列舉式地呈現，如慢性尿毒症的病人經過長期透析（包括血液透析及腹膜透析）後，可能出現諸如心臟衰竭、肺水腫、心包膜炎或重度氮血症等併發症，而急性腎衰竭亦可能出現諸如急性肺積水、心臟衰竭併肺積水或嚴重體液滯留等併發症。

顯然關於併發症的解釋，不論是概念上因治療後使相關臟器產生不良反應，或者是就個別疾病羅列出可能引發的併發症名，當保險公司引用的依據不同，理賠爭議便容易產生。

本案高等法院判決保險公司敗訴

部分保險專家認為，既然目前保單條款並未就「癌症併發症」作明確的約定，臨床醫學上也沒有就此做出具體且統一的定義，若保險公司招攬人員在銷售保單時，亦無法清楚說明，致使保戶對於其所購買的商品有所期待時，當被保險人因癌症引起的併發症或癌症治療時所導致的併發症，與罹患的癌症間具有相當因果關係，則應屬「癌症併發症的範圍」，保險公司應依約理賠。

而本案中徐太太後5次的手術究竟算不算是因癌症引起的併發症？經過法院調查審理後，最後臺灣高等法院93年度保險上易字第4號民事判決表示，徐太太前後所進行的6次手術，除以治療癌症為原因外，並未牽涉其他疾病的治療，因此，包含必要善後手術在內的6次手術，均屬治療癌症所必要實施的手術，且加總後始為完整的療程，無法加以切割分論，因而主張保險公司皆應予以賠付。

條款定義不清 對保戶或保險公司都不利

目前多數癌症險保單將「癌症引起的併發症」包含在保單的保障範圍內，但對於何謂癌症引起的併發症？卻未做明確定義，以致產生保戶與保險公司各自解讀的狀態。

此外，以醫學上的經驗觀之，癌症本身只存有病程演進問題，多數末期癌症病患是因為多重器官衰竭或因抵抗力降低引起細菌感染，抑或是治療癌症過程中不可避免的療程或藥物副作用導致其他疾病乃至死亡，其演進的過程往往迂迴曲折，又常常產生其他看似獨立，卻又關係密切的疾病，易發使得此類理賠爭議案件處理起來格外棘手且帶爭議性。一旦保戶與保險公司必須對簿公堂，不論勝負如何，光就纏訟過程的曠日費時，就足以讓雙方傷神不已。

理賠率過高 問題不能丟給保戶

不過，依目前若干涉及此類爭議案件的保險公司的說法，原本在設計商品及計算保費時，即未將「癌症手術引起的併發症」計算在內，若勉強要求這些保險公司賠付，除了不合理外，當理賠率不佳時，很可能會基於清償能力的確保，必須大幅調高保費或者忍痛停賣該商品。部分仍維持銷售原保單的保險公司，便只得更嚴格地進行理賠審查。

調高保費或停售商品的做法終非國人之福；更遑論理賠從嚴看來似乎是對保戶的懲罰。保險商品不賺錢甚至賠錢，最應該檢討的就是保險公司本身。因此，各保險公司理賠人員應將癌症保單的理賠率及理賠實務上所遇到的問題，向各該公司商品設計部門反應，未來在設計新商品時，應將此類常有爭議的條款文字作更明確的定義，或將費率作適度調整，使保單的精算基礎與條款文字所表現出來的理賠範圍能夠一致，不但可以減少理賠糾紛，亦使得商業保險公司得以在全民健保之外，稱職地為國人扮演另一個移轉風險的角色。

盼遊戲規則早日制訂

日前，金融監督管理委員會保險局已商請壽險公會通盤檢討修訂或增訂各險種的示範條款。就目前尚無示範條款規範的癌症醫療保險，實有必要集合各方專家學者共同參與，將癌症醫療保險所可能產生的爭議處，作一通案式的整理，嚴謹的制定示範條款供大多數保險公司參酌，如此一來，類似本案關於「癌症引起的併發症」究竟是否屬於保險公司應負的保險責任等爭議，將能減到最低。