診斷證明書是申請保險給付的重要依據，涉及被保險人的期待、醫師的專業原則及保險理賠判斷，業務人員為了幫保戶爭取理賠權益，往往會透過保戶指導醫師開立診斷書；當保戶提供診斷證明書後仍無法立即獲得理賠，就容易產生爭議。

究竟保戶最常對醫師下的指導棋有哪些？這麼做是否對申請商業醫療險理賠有幫助？本文採訪五位專家，整理出保戶對診斷書內容的四大迷思。

【迷思1】 一定要寫「手術」兩字

醫學科技進步，手術治療方式已經超越傳統觀念。

台北醫學大學附設醫院副院長邱仲峯表示，現在的手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡也是手術範圍，但病患常常會要求醫師在診斷證明書寫上「手術」兩字，以獲得手術保險金給付。

振興醫院心臟血管內科主治醫師黃建龍也指出，病患在接受心導管檢查或治療後，常會為了申請手術保險金，要求醫師在診斷證明書上寫出「心導管手術」，他質疑，如果保險公司是因為「手術」兩字才理賠，不符合醫學上認定。

台灣人壽理賠部資深經理林士聘回應表示，保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容，如果不是手術治療卻記載手術，例如明明只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。

實務上，心導管如何理賠經常產生爭議。林士聘表示，進行心導管可能為了檢查也可能置放氣球、支架等治療，有的保險公司認為心導管為侵入性醫療，不論檢查或治療都會給付手術保險金，但也有保險公司認為心導管檢查並非條款約定的給付項目，而且健保歸類為處置，因此堅持不給付。

國泰人壽理賠部經理陳志榮補充，業者曾經討論在示範條款定義手術，但由於每個人對手術的認知不同，不論如何定義都會遺漏。因此保險公司的做法是規範手術保險金給付範圍，包括給付腹部、消化系統等特定手術，以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，給付範圍越廣保費也越高。

「保險公司如果只是以『手術』兩字判斷理賠與否，理賠人員就沒有專業價值可言！」陳志榮強調，理賠人員會針對診斷證明書的實質內容，判斷是否符合理賠要件。建議保戶就醫前透過業務員或客服專線了解保單保障範圍，才不會在提出理賠申請時，發現不符合保單條款約定的給付內容。

【迷思2】 診斷書一定要 寫得跟保單條款一樣

身為癌症專科醫師的邱仲峯，常遇到病患帶著業務員寫好的示範內容，要求他直接抄寫在診斷證明書上，後來才發現原來病患要他寫的是保單條款上的文字。

邱仲峯進一步指出，實務上常發現，診斷書記載醫師開立口服的化學治療藥物，但病患申請癌症險的化療保險金卻被保險公司退件，仔細研讀保單條款後，才知道有些癌症險的化療保險金只理賠「針劑」。

邱仲峯說，化學治療的方式包括針劑、口服、標靶，保險公司既然將化學治療列為癌症險理賠項目，就不應拘泥特定的化療方式才理賠。再者，光子刀、螺旋刀、電腦刀、伽瑪刀等放射線手術愈來愈普及，儘管治療型態與傳統手術不同，但功能卻是一樣的，保險公司在理賠時應保有彈性，才不會與醫療技術脫節。

陳志榮表示，防癌險是否理賠新的治療技術，取決於該項新式療法的目的是否與傳統治療一樣，只要是針對惡性腫瘤本身的實質治療，包括替代性治療（例如以伽瑪刀取代傳統手術刀治療腦瘤），保險公司原則上都會給付，但如果是後續衍生的非癌治療，例如胃癌患者上呼道感染住院，保險公司將釐清該症狀與惡性腫瘤是否直接相關，如果是因為抵抗力不足導致上呼道感染，防癌保險金不會理賠，但有投保住院醫療險者仍可獲賠。

【迷思3】一定要寫共住院幾日

病患多次從普通病房臨時轉加護病房，醫師難以自行計算住院日數，有些病患為了請醫師修改診斷證明書的住院日數，出院後又掛號回診。

黃建龍表示，各家保險公司住院日計算與健保不一定相同，而且病患住院期間可能多次進出加護病房，診斷書上記載的加護病房與一般病房住院日數可能與保險公司計算結果不同，保險公司如要求一定要載明住院日數，醫師將記載對病患最有利的日數，不過也往往造成病患需回過頭要求醫師修改診斷證明書的住院日期。

邱仲峯說，實務上住院日數寫法為○月○日～○月○日住院，至於實際住院日數則是根據健保局的標準，由電腦計算而得。

林士聘回應，健保住院給付不含出院日，但有些保單住院給付包含入院日與出院日。診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。如果醫師住院總日數與保險公司認定不同，也不應請醫師修改，因為理賠日數認定是理賠人員要負責的。

林士聘認為，早期住院醫療保單條款未詳細規定住院日數的計算方式，因此常產生醫院與保險公司認定不一致的情形，為了解決住院日數的爭議，未來各家保險公司應會逐漸在條約約定放寬為住院給付包含入院日與出院日。

邱仲峯表示，目前癌症治療的方向是避免病人留院治療，因此積極鼓勵服用口服藥治療，口服抗癌藥不但是化學治療，而且與傳統住院治療效果一樣。

有癌症醫師建議，保險公司可透過加碼給付化療保險金的方式，減少住院保險金的支出。

【迷思4】 診斷書寫上意外 傷害險就賠

理賠實務常看到診斷證明書記載「因跌倒……」、「因意外所致……」，然而醫師並沒有在民眾發生事故的現場，如何知道跌倒、發生意外？

林士聘指出，病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，再加上根據理賠調查經驗，部份醫師表示「因跌倒……」、「因意外所致……」是應病患要求書寫，所以是否給付傷害醫療保險金，得從診斷證明書的其他資訊判斷。

以跌倒致腰椎間盤突出為例，如果診斷證明書記載的診斷、治療、用藥都是治療疾病的資訊，而看不出與意外有關，理賠人員就需要透過調閱病歷釐清。

錠嵂保險經紀人法務室襄理洪振昌分享，曾經有客戶被蝦子刺到感染截肢、身故，診斷證明書記載的內容都是疾病資訊，申請傷害險無法獲賠。直到業務員協助取得外傷紀錄、海洋弧菌檢驗報告，保險公司才重新審核賠付傷害保險金。

洪振昌表示，傷害險的理賠爭議，常見的還有甲溝炎、蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎等，為了確認是否為保險事故，保險公司需要更多客觀證據，並非故意刁難保戶。

降低爭議 研議醫療診斷書範本

即使金管會已於去（二○一二）年明令禁止保險從業人員「指導」醫師開立診斷證明書，但類似的情況依然屢見不鮮，因診斷證明書產生的理賠爭議也層出不窮，陳志榮表示，為降低診斷證明書可能的爭議，保險業正討論制定「醫療診斷書範本」，希望將來能夠提供醫界參考，以減少理賠爭議。

邱仲峯表示，如果保險業訂出一個全國適用的診斷證明書範本，醫師當然樂見其成，不過在此之前，保險公司仍應聘請專業醫師提供臨床治療資訊，才能真正解決醫學與理賠認定落差的問題。

診斷證明書 僅解決理賠形式問題

陳志榮強調，診斷證明書只能解決形式上的問題，因保險理賠還涉及除外責任、投保前既往症等，是故，即使診斷書已經記載完整資訊，還是有可能無法獲賠。

林士聘則表示，保險業競爭越趨白熱化，除非投保前就已經存在既往病症，在投保當時未告知，影響核保上危險評估，否則不至於產生任意拒賠或解除契約的情形。